2012年临床执业医师诊断基础辅导：弱视的诊断

　　1.远视力、近视力正常，屈光不正者可矫正后提高视力，非屈光不正，视力不能提高。

　　2.只发生在幼儿阶段，2个月至6岁，可以追寻到原因：形觉剥夺、屈光不正、抑制等。光觉、色觉一般正常。

　　3.多为单眼，如果是交替视，一般不会出现弱视。

　　4.弱视眼大多中心凹注视力下降，常为旁中心注视。

　　5.拥挤现象，由于尚在视觉发育期，弱视患者侧方抑制。

　　弱视的诊断应按如下步骤进行。

　　询问病史

　　详细询问弱视儿童的父母。应询问斜视发生的时间，是间歇性的，恒定性的，还是双眼交替性斜视，有无外伤或高热抽筋病史。询问母亲的孕期情况，分娩是否足月、须产。父母是否近亲结婚，家庭中有无斜视或高度屈光不正者。患儿是否配戴过眼镜，是还进行过弱视治疗及治疗的方法、时间等。

　　检查视力

　　3岁以上儿童可以教会其查视力。要判断3岁以内婴幼儿视力，可用鲜艳的玩具逗引，看他双眼能否准确地远近跟随运动，以估计视力的不好。如果遮盖一眼后，患儿立即挣扎、哭闹、将遮盖物推开，说明未被遮盖眼视力不好。但遮盖另一眼后，患儿不反抗仍然高兴，说明未被遮盖眼视力比较好

　　检查眼位

　　弱视儿童有眼位不正的约占58%，其中内斜视占43%，外斜视占%。眼位与斜视角的测定对于儿童弱视的诊断、治疗与预后意义重大。

　　测定斜角的方法很多，常用的有角膜映光法、视野计法、交替遮盖加三棱镜测量法及同视机测量法等。

　　角膜映光法

　　检查者会在患儿对面，在患儿眼前33厘米外，手持手电筒、逗引患儿注视小灯，观察患儿两眼角膜上反光点的位置。当一眼的反光点位于角膜中央时，斜视眼反光点位于瞳孔中央与瞳孔缘之间约为10º，位于瞳孔边缘约为15º，位于瞳孔缘与角膜缘之间为25º-30º，位于角膜缘时约为45º。角膜映光法检查简便，由于各人的瞳孔、角膜弧度不尽相同，所以对患 儿斜视角只是粗略的估计。

　　视野计测量法

　　让患儿端坐于视野计前面，让固视眼注视正前方6米外目标。检查者手持小电灯，在视野计弧上移动，直至反射灯光恰好位于斜视眼角膜中央，此是视野计弧上小电灯位置的刻度即为斜视角度数。

　　交替遮盖加三棱镜测量法

　　先用法，交替遮盖眼的眼球运动。如有运动，则用块状三棱镜分别置于左右眼(内斜者基底向外，外斜者基底向内)，直至撤去遮盖时，眼球运动消失为止，这时所用的三棱镜度数，好为斜视角度数。三棱镜度数以“△”表示，在20º以内时1º=1.75△。

　　这种测量方法可消除双眼的融合功能，测得的结果较为精确。

　　散瞳检查

　　儿童验光需要用阿托品散瞳，以消除调节力。一般用1%阿托品滴眼液点眼。为了防止阿托品流入鼻腔吸收中毒，滴眼后压近内眼角5分钟。

　　用检影法作客观验光。2-3周后复查试镜，检查矫正视力。如果矫正视力≤0.8者，应诊断为弱视。

　　散瞳后应顺便检查眼球前部及眼底，以排除眼部器质性疾病。

　　其它还有注视性质、立体视、同视机、电生理等检查，见有关各节。

　　注视性质

　　非中心注视是弱视的特征表现之一。为此，进行注视性质的检查，确定注视性质，对儿童弱视的诊断、治疗方法的选择具有重要意义。据统计，中心注视的弱视眼治愈率最高，达65%以上。检查注视性质的方法有好几种，现介绍两种最常用的检查方法。

　　光发射法

　　这是一种最简便的检查方法。不需要特殊检查器具。它是依据角膜上光反射的位置确定注视性质的。例如遮盖患儿一眼时，另一眼角膜上的光反射点位置摇摆不定，即为游走性注视。本方法对明显的非中心注释容易判断，但对于旁中心注视等比较轻微的非中心注视则难以检查和确定。

　　窥视镜检查方法

　　本器械是在直接检眼镜中附设窥视镜转盘。检查方法与检查眼底相同，检查时眼底镜在患儿视网膜上投射出一个小黑星或“十”字，其四周有相等家间距的同心圆，每一圈相当于0.5度。用窥视镜看清被检眼底后，调节光盘使之看清视网膜的中心圆黑圈，令被检眼固视镜中的黑星或“十”字，检查者依据黑星与中心凹反光间距离的圈数来判断注视性质。

　　如果患儿被检查眼看不到黑星，而黑星又正好投射到中心凹处，说明患儿被检查眼的中心凹有很深的抑制。

　　注视性质可分为：中心凹注视、旁中心注视、旁黄斑注视、周边注视、和游走性注视5类。

　　本检查方法比较准确、方便，可用于3岁以下儿童的检查，是早期发现弱视的重要检查方法。如果在散瞳之后检查注视性质，就更加容易了。

　　“注视”是眼球对准一特定目标看，该目标的象就投射在眼内黄斑中心凹，因此，黄斑中心凹就是正常人的注视中心。

　　中心注视，又叫做中心凹注视。中心注视属于正常眼的注视，是使用黄斑中心凹注视目标。如果弱视儿童的弱视是中心注视，则愈后比较好，治愈率在65%以上。

　　中心注视眼再检查时，发现窥视镜中黑星正好落在黄斑部中心凹。