2010临床医师考试《儿科学》冲刺复习重要考点(2)

　　2010临床医师考试《儿科学》冲刺复习重要考点：正常足月儿和早产儿的生理特点

　　(1)呼吸系统：胎儿肺内充满液体，足月儿约30～35ml/kg，出生时经产道挤压，1/3肺液由口鼻排出，其余由肺间质内毛细血管和淋巴管吸收，如吸收延迟，则出现湿肺症状。肺泡表面活性物质由Ⅱ型肺泡上皮产生，妊娠28周时出现于羊水内，但量少，直至35周时迅速增加，作用为降低肺泡表面张力，使肺泡不易萎陷，有利于肺泡内保存气体。胎儿娩出后在声、光、寒冷、触觉等刺激下一开始第1次吸气，接着啼哭，肺泡张开。1足月儿生盾第：1小时内呼吸率可达60-80次/分，1小时后呼吸率降至40--50次/分，以后维持在40次/分左右。

　　早产儿呼吸中枢发育不成熟，呼吸常不规则，吸奶后可有暂时性青紫，甚至发生呼吸暂停(呼吸停止在20秒以上，伴心率减慢，<100次/分，并出现发绀。肺泡表面活性物质少，易发生肺透明膜病及肺不张。

　　(2)心血管系统：足月新生儿在睡眠时平均心率为120次/分，醒时可增至140～160次/分，且波动较大，范围为90-160次/分。足月儿血压平均为：70/50mmHg(9.3/6. 7kPa)。

　　早产儿心率偏快，安静时平均为120～140次/分。血压较低;部分可伴有动脉导管开放。

　　(3)消化系统足月儿出生时吞咽功能已完善，但食管下部括约肌松弛，胃底发育差，呈水平位，幽门括约肌较发达，故新生儿易有溢奶，早产儿更多见。新生儿肠壁较薄每通透性高;有利于吸收母乳中免疫球蛋白，但也易使肠腔内毒素及消化不全产物通过而进入血循环，引起中毒症状，足月儿除胰淀粉酶外，其余消化酶均已足够消化蛋白质及脂肪;早产儿各种消化酶不足，胆酸分泌较少，不能将脂肪乳化，故脂肪消化吸收较差。早产儿在缺氧缺血，喂养不当情况下，易发生坏死性小肠结肠炎。

　　新生儿生后24小时内排出胎便，由肠黏膜脱落上皮细胞、羊水及消化液组成，呈墨绿色，3-4天排完。早产儿由.于胎粪形成较少和炀龌动无办，胎便排出常延遗。新生儿肝葡萄糖醛酸基转移酶活力低，是新生儿生理性黄疸的主要原因，早产儿肝功能更不成熟，生理性黄疸程度亦较足月儿重，且持续时间长，同时肝内糖原贮存少，肝合成蛋白质亦不足，常易发生低血糖和低蛋白血症。

　　(4)泌尿系统;婴儿出生时肾小球滤过率低，浓缩功能差，不能迅速有效地处理过多的水和溶质，易造成水肿或脱水症状。高钠饮食使细跑外液容量增加，易发生钠潴留和水肿;早产儿由予排钠分数高，肾小管对醛固酮反应低下，如不注意补钠，易产生低钠血症。

　　新生儿肾脏处理酸负荷能力不足，故易发生代谢牲酸中毒。早产儿肾小管排酸能力有，定限制，用普通牛奶人工喂养时，由于蛋白质量多，酪蛋白含量高，内源性氢离子产生增加超过肾小管排泄的能力，常可发生晚期代谢性酸中毒，改用人乳或婴儿配方乳喂养，可使症状改善。新生儿肾小管对糖回吸收能力低下，早产儿尤甚，当葡萄糖输注率过商时常有尿糖出现。

　　(5)造血系统，足月新生儿出，生时脐血平均血红蛋白值为170g/L,生后数小时由于不显性失水及排出小便等，血红蛋白值上升，以后逐渐下降，约于第11周恢复至脐血水平，早产儿下降幅度大而迅速。足月新生儿白细胞计数为(15-20)×109/L，3～10天降为(10---12)×109/L，早产儿较低为(6～8)×109/L;分类计数中，以中性粒细胞为主，4--6天后以淋巴细胞为主。血小板计数均在(200-300)×109 /L。足月儿血容量平均为85ml/kg(50--100ml/kg)，早产儿血容量范围为89-—105ml/kg。

　　(6)神经系统：新生儿脑相对较大;重300-400g，占体重10%～20%(成人仅2%)，出生后头围生长速率每月为1. 1cm，至生后40周左右逐渐减缓。脊髓末端约在第三四腰椎下缘，故腰椎穿刺应在第四、五腰椎间隙进针。

　　足月儿出生时已具备一些原始反射如觅食反射、吸吮反射、握持反应、拥抱反射，新生儿神经系统疾病时这些反射可能消失。正常情况下，生后数月这些反射亦自然消失。早产儿神经系统成熟与胎龄有密切关系，胎龄越小，以上原始反射很难引出或反射不完整。

　　在新生儿期，年长儿的一些病理性神经反射如克氏征，巴氏征均可呈阳性反应，而腹壁反射、提睾反射则不稳定，偶可出现踝阵挛。

　　由于脑室管膜下存在着胚胎生发层组织，血管丰富，在无明显外伤或窒息情况下，亦常发生脑室管膜下出血和脑室内出血。

　　(7)体温调节：新生儿体温调节功能差，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，容易散热，早产儿尤甚;产热依靠棕色脂肪，其分布多在中心大动脉、肾动脉周围、肩胛间区、颈及腋窝等部位。早产儿棕色脂肪少，常出现低体温，甚至体温不升。

　　胎儿体温高于母体O.5℃，娩出后环境温度较子宫内低，体温每分钟下降O.1℃，如环境温度适中，可逐渐回升。室温过高时;早产儿因汗腺发育差，体温易升高，足月儿能通过皮肤蒸发出汗散热，但如水分供给不足时即可发生脱水热。

　　(8)能量和体液代谢 新生儿热能需要量取决于维持基础代谢和生长的能量消耗，在适中环境温度下，基础热能消耗为50kcal/kg(209kJ/kg)，加上活动、特殊动力作用、大便丢失和生长需要等，每日共需热量约为100～120kcal/kgl(418--- 50flkJ/kg);初生婴儿液体需要量与其体重和旧龄有关。足月儿每日钠需要量l-2mmol/kg，<32周早产儿约需3～4mmol/kg;新生儿生后10天内不需补充钾，以后每日需钾量l～2mmol/kg。早产儿皮质醇和降钙素分泌较高，且终末器官对甲状旁腺素反应低下，常有低钙血症。

　　(9)免疫系统：新生儿的特异性和非特异性免疫功能均不够成熟，皮肤黏膜薄嫩，易擦伤;脐部为开放伤口，细菌易繁殖并进入血液;血清补体含量低，缺乏趋化因子，故白细胞吞噬作用差;T细胞对特异性外来抗原应答差;免疫球蛋白IgG能通过胎盘，但与胎龄增长有关，早产儿体内含量低。IgA、IgM不能通过胎盘，特别是分泌型IgA缺乏，使新生儿易罹患感染性疾病，尤其是呼吸道及消化道感染。

　　(10)常见的几种特殊生理状态：①生理性黄疽：约60%的足月儿，80%鹄早产儿于生后第;2-3天开始出现皮肤。巩膜黄染，其发生与新生儿胆红素代谢特点有关。参见后述。②乳腺肿大：男女足月新生儿均可发生，生后3～5天出现，如蚕豆至鸽蛋大小，是因为母亲的孕酮和催乳素经胎盘至胎儿、，出生后母体雌激素影响中断所致，多于2'3周后消退，不需处理，如强烈挤压，可致继发感染。