2010年临床执业医师《病理学》考点：第七单元

　　第七单元　消化系统疾病

　　消化性溃疡：胃溃疡25%，十二指肠溃疡占70%，胃和十二指肠同时发生溃疡者称复合性溃疡，占5%。肉眼观：溃疡通常为一个，多位于小弯侧，边缘整齐，常深达肌层。溃疡的分层(重要!)1.渗出层2.坏死层3.肉芽组织层4.瘢痕组织 。二、并发症：(一)幽门梗阻(二)穿孔：十二指肠溃疡穿孔多见于前壁溃疡。(三)出血：溃疡底较大血管被腐蚀则引起大出血。发生于10%～15%的患者。(四)癌变。

　　病毒性肝炎：甲型和戊型肝炎由肠道传染(一头一尾)。以肝细胞的弥漫性变质性炎(变性、坏死)为主，伴有不同程度的炎细胞浸润、肝细胞再生和纤维组织增生等变化(变质、渗出、增生)。病毒性肝炎的基本病理变化 (重要!)：变质：(1)变性: 肝细胞水肿(气球样变)和嗜酸性变(核变小，胞质嗜酸性增强)(2)坏死: 包括嗜酸性坏死(形成嗜酸性小体)和溶解性坏死。根据坏死范围溶解性坏死可分为：点状坏死：单个或数个肝细胞的坏死。碎片状坏死：界板肝细胞的灶状坏死崩解。桥接坏死：连接两个坏死区的带状坏死。大片状坏死:几乎累及整个肝小叶。渗出：(3)炎细胞浸润: 以淋巴细胞和单核细胞为主。增生：(4)增生：肝细胞再生，纤维组织增生?肝硬化。

　　1.急性普通型肝炎：病变以肝细胞变性为主，以气球样变、嗜酸性小体形成为主。坏死轻为肝小叶内散在的点状坏死。2.慢性普通型肝炎：1)轻度慢性肝炎：有点灶状坏死。2)中度慢性肝炎：可见中度碎片状坏死及特征性的桥接坏死。3)重度慢性肝炎：有重度的碎片状坏死及大范围桥接坏死。形成假小叶。3.重型肝炎 ：1)急性重型肝炎：称暴发型或电击型肝炎。肝细胞坏死严重而广泛，(坏死面积约占2/3)。肝体积显著缩小，又称急性黄色(或红色)肝萎缩。(2)亚急性重型肝炎：(坏死面积约占50%)同时出现肝细胞结节状再生。

　　急性普通分两型，点状坏死病变轻，变性为主气球变，嗜酸小体可形成，黄疸型者稍显重，毛细胆管胆栓凝。

　　轻度慢性普通型，汇管区内纤增生，点灶坏死偶成片，小叶结构尚完整。中度慢性普通型，纤维间隔已形成，小叶结构存大部，桥接坏死是特征。重度假小叶形成。

　　重型肝炎叫电击，三分之二已坏死，再生现象不明显，肝脏萎缩一层皮。重型肝炎之亚急，一边再生一边死，再生部分成结节，死亡百分之五十。

　　门脉性肝硬化：肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状增生。我国，门脉性肝硬化最常见的病因是病毒性肝炎。一、病理变化：假小叶。(一)门脉高压：是由于门静脉、中央静脉和小叶下静脉受压，肝静脉和肝动脉之间形成吻合支的结果。1)胃肠道淤血、水肿;2)脾脏肿大可引起脾功能亢进;3)腹水形成4)侧支循环形成食管下段静脉丛曲张，破裂可引起大出血;直肠静脉丛曲张，形成痔核，破裂导致便血;脐周浅静脉高度扩张，形成“海蛇头”现象)。肝功能不全可造成：1)激素灭活功能下降，蜘蛛痣;2)出血倾向：凝血因子和纤维蛋白减少;脾功能亢进引起血小板减少;3)黄疸：肝细胞坏死造成胆汁淤积，出现肝细胞性黄疸;4)肝昏迷：氨中毒。

　　原发性肝癌：一、肝癌的肉眼分型 ：1)巨块型 2)多结节型 3)弥漫型。二、肝癌的组织学类型(1)肝细胞性肝癌：大量纤维结缔组织增生分割称为硬化性肝细胞性肝癌。纤维组织大量增生且呈分层状者，称为纤维板层性肝细胞性肝癌。(2)胆管上皮癌(3)混合性肝癌。

　　胃癌：好发部位为胃窦部，特别是小弯侧。1.早期胃癌 为局限于粘膜及粘膜下层的胃癌。早期胃癌肉眼观可分为隆起型、表浅型和凹陷型。2.进展期胃癌：(1)肉眼类型：①息肉型②溃疡型③浸润型：癌组织在胃壁内弥漫浸润，使胃壁弥漫增厚，又称皮革胃。

　　食管癌：食管癌由食管表面被覆粘膜鳞状上皮或腺体发生。以食管中段最多见。(一)进展期食管癌的肉眼类型 ：(1)溃疡型 (2)蕈伞型对胃息肉型。 (3)髓质型对为浸润型：弥漫浸润，使食管壁均匀增厚。(4)缩窄型：癌组织在食管壁内弥漫浸润，常累及食管壁全周，造成食管腔环形狭窄。(二)组织学类型：(1)鳞状细胞癌：最为多见，占90%左右。2)腺癌：其发生大多与Barretts粘膜有关。 3)小细胞癌：极为少见，来自神经内分泌细胞。(三)蔓延和转移途径：食管癌多直接侵入周围器官。

　　大肠癌 ：以直肠最多见，乙状结肠次之，两者占全部大肠癌的2/3以上。大肠腺瘤和溃疡性结肠炎为主要的大肠癌癌前病变。(1)肉眼类型：①息肉型：突向肠腔;②溃疡型：③胶样型：外观和切面呈半透明状，组织学上多为印戒细胞癌和粘液腺癌;④浸润型。(2)组织学类型与胃癌相似，但在直肠肛管区有时可发生鳞状细胞癌。(二)大肠癌的分期 (Dukes分期)：A期：尚未穿透肌层且无淋巴结转移，手术可以治愈;B期：己经穿透肌层扩展到肠周围组织，但仍无淋巴结转移，5年存活率约为70%;C期：己经发生了淋巴结转移，5年存活率约为30%。

　　消化道癌好分型，息肉溃疡浸润型，食道多个缩窄型，大肠多个胶样型。食道息肉叫蕈伞，浸润改名髓质型。肝癌巨块多结节，再加一个弥漫型。

　　由外向内逐步修复的。

　　肝炎气球水肿，嗜酸小滴玻璃。嗜酸小体是坏死。淤血槟榔肝。

　　(急普单个点状气球变;慢普轻度点片，中度片桥，重度大片桥，纤维增生假小叶;重急大片坏死无再生，重亚急半片坏死有结节状再生)

　　原位癌：上皮全层不过基底膜不转移。早期胃癌：局限在粘膜下层。癌前病变是良性的。交界性肿瘤不是好的也不是坏的。

　　缩水的太阳伞

　　胃癌胃窦小弯侧，食中鳞，大肠癌直乙部肠腺瘤结肠炎癌前。

　　无0%不转移。A无肌无淋可治愈，B有肌无淋：C淋=7：3。

　　结肠癌：DukesA：粘膜/粘膜下/粘膜肌。B穿肠壁无淋转。A：B：C：80%、65%、30%