必看：2011年临床执业医师每年必考的24个操作

　　3号题：患者男性，40岁，肝硬化并大量腹水，拟放腹水以缓解腹胀症状，行腹腔穿刺、放腹水术(取腹穿包，在医学模拟人上操作)(20分)

　　(1)穿刺前告知患者排尿、模拟人体位正确(3分)

　　告知病人排尿(1分);让模拟人坐在靠背椅上(衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位)

　　(2)穿刺点选择正确(2分)

　　选择适宜的穿刺点： ①脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合;②左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉;③(侧卧位)在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处。

　　(3)消毒、局麻操作正确(6分)

　　消毒方法正确。(1分)

　　戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部向上翻至袖口上。(4分)

　　铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。(2分)

　　(4)穿刺操作正确(6分)。

　　(穿刺前先测量血压。)(1分)

　　施术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持接有乳胶管的8号或9号穿刺针，助手用血管钳夹闭乳胶管，经麻醉处刺入皮肤后，以45度角斜刺入皮下，再与腹壁成垂直角度刺入腹腔(2分)

　　助手用消毒血管钳固定针头，开放乳胶管，见腹水流出后，以输液夹调整速度，将腹水引入容器中记量并送检验(2分)

　　穿刺结束后，消毒针孔部位，并按压针孔(3分钟)，防止腹水渗漏，纱布覆盖，胶布固定。并用腹带加压包扎(2分)。

　　(5)提问：肝硬化腹水病人一次性放腹水最多不能超过多少?放腹水过程中病人可能发生哪些变化(2分)

　　答：一般情况下不超过300O毫升。

　　在放腹水过程中，可能出现头晕、心悸、恶心、气促、面色苍白等变化。

　　4号题：患者女性，21岁，因车祸导致左小腿胫骨、腓骨开放性骨折，患肢有活动性出血，请你随救护车出诊，并在现场作开放性伤口的止血包扎及急救处理(在医学模拟人上操作)(提示：应先准备急救物品)(20分)

　　(1)急救物品的准备(3分)

　　考官问：根据患者应准备哪些必需急救物品?

　　考生答：消毒钳、镊子、缝合器械(持针器、已穿好线的三角针、缝合线、)剪刀、外用生理盐水、75%酒精或0.5%碘伏、双氧水或高锰酸钾溶液、棉垫、消毒纱布、胶布、绷带、止血带、夹板、三角巾、担架等。(遗漏一项必需品扣0.2分)

　　(2)考生做病人全身情况的判断和处理(3分)

　　首先检查病人全身情况，如处于休克状态，应立即进行抗休克治疗;如病人处于昏迷状态，应注意保持呼吸道畅通。

　　(3)考官指定考生做伤口包扎、止血(6分)

　　创面用无菌敷料予以包扎，以减少再污染(1分)

　　用橡皮管、止血带止血：在左大腿中、下1/3交界处绕扎。(1分)

　　在止血带绕扎处有衬垫(1分)

　　止血带绕扎松紧适度，以伤口停止出血、左足背动脉无搏动为止。(1分)

　　做一明显标记：记录开始上止血带的时间。(1分)

　　(4)考生做伤肢固定术(5分)

　　夹板长度超过膝关节，上端固定至大腿(1分)，下端固定至踝关节及足底(1分)。膝关节、踝关节处垫以敷料再以绷带捆扎。也可将患者两腿并拢用绷带捆扎之(简易固定法，也可得分)，但必需在大腿、小腿踝关节处多道捆扎以固定(3分)。

　　(5)提问：止血带一般应多长时间放松一次?止血带结扎时间最长不得超过多少小时?(3分)

　　答：一般应每小时放松一次(1分)，每次放松1至2分钟，再次上止血带(1分)。止血带结扎时间最长不超过4小时(1分)。

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