必看：2011年临床执业医师每年必考的24个操作

　　9号题：患者女性，50岁，因晚期肿瘤导致左侧胸腔大量积液，现需做胸膜腔穿刺术。 (取胸穿包，在人体上进行模拟操作)(20分)

　　(1)术前需测量血压(1分)

　　(2) 患者体位正确(2分)

　　模拟病人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半卧位，患者前臂上举双手抱于枕部。

　　(3) 穿刺点选择正确(2分)

　　穿刺点选在左胸部叩诊实音最明显部位(应当先叩诊，若未做叩诊应扣分)，一般常取肩胛下角线或腋后线第7~8肋间，有时也选腋中线第6-7肋间，或由超声波定位确定。

　　(4) 消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确(6分)

　　常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。(2分)

　　戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部向上翻至袖口上(2分)。

　　覆盖消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺点的下—肋骨上缘自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。

　　(5)模拟穿刺操作正确(6分)

　　施术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处刺入适当深度，转动三通活拴进行抽液。(2分)

　　抽液时助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深，损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通.排出液体。也可用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针，此时应先将与针座后连接的胶皮管用血管钳夹住.穿刺针进入胸膜腔后再接上注射器，松开血管钳，抽液。注射器抽满后，夹闭胶皮管，排出液体，如此反复进行。(3分)

　　抽液结束时，按压、消毒穿刺点，局部用消毒纱布覆盖后固定(1分)。

　　提问：(3分)

　　术后注意事项?(2分)

　　答：术后再次测血压。严密观察，当可能发生气胸或昏厥等症状时须立即诊治。

　　穿刺进针点为什么从肋骨上缘进入(1分)

　　答：因为肋骨下缘有神经、血管，肋骨上缘进针可以避免损失神经、血管。

　　10号题：患者男性，45岁，因术后排尿困难，由你作留置导尿术(取导尿包，在导尿模具或医学模拟人体上操作)(20分)

　　(1)患者体位及冲洗外****操作正确(3分);

　　模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。(1分)

　　用肥皂液清洗患者****及会****。(1分)

　　翻开包皮清洗，并用干棉球拭干。(1分)

　　(2)戴无菌手套(1分)。

　　打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。(1分)

　　已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部向上翻至袖口上。(1分)

　　(3)消毒、铺巾正确(4分)

　　以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，自****尿道口向外旋转擦拭数次消毒，再自****向****根部进行消毒。(2分)

　　用消毒巾裹住****，露出尿道口。(1分)

　　(4)插入导尿管操作正确(5分)

　　施术者站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指挟持****，并将****提起与腹壁成一定角度。(2分)

　　导尿管外端开口置于消毒弯盘中，右手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，男性约插入15至20厘米，见到尿液流出后再插入1-2cm即可。松开止血钳，尿液即可流出。(3分)

　　(5)留置导尿操作正确(3分);

　　用两条蝶形胶布固定在****背侧，再用细长胶布环形固定在****上，切不可使胶布两端重叠，开口处应在****背侧，以免****水肿。

　　也可采用Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，插入后按导尿管标明的气囊容量经侧管注气或注入生理盐水使气囊膨胀，以固定导尿管。

　　在整个操作过程中，凡违反无菌操作者，扣5分，固定导尿管时，将环形胶布重叠粘帖者扣3分。，

　　(6)提问： 当治疗需要长时间留置导尿管时，应注意什么(3分)

　　答：应每日清洁尿道口，并进行膀胱冲洗(1.5分)，以防逆行感染，长期留置导尿管者，，每1-2周更换导尿管1次。拔除尿管前3天，应定时夹闭导尿管，每2小时放尿液1次(1.5分)，以利拔管后膀胱功能的恢复。

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