2012年临床执业医师《传染病学》辅导：鼠疫

　　1.皮肤鼠疫病菌侵入局部皮肤出现痛疼性红斑点，数小时后发展成水泡，形成脓疱，表面复有黑色痂皮，周围有暗红色浸润，基底为坚硬溃疡，颇似皮肤炭疽。偶见全身性脓疱，类似天花，有天花样鼠疫之称。

　　2.脑膜脑炎型 多继发于腺型或其它型鼠疫。在出现脑膜脑炎症状、体征时、脑脊液为脓性，涂片或培养可检出鼠疫杆菌。

　　3.眼型 病菌侵入眼结膜，致化脓性结膜炎。

　　4.肠炎型 除全身中毒症状外，有腹泻及粘液血样便，并有呕吐、腹痛、里急后重，粪便可检出病菌。

　　5.咽喉型 为隐性感染。无症状，但从鼻咽部可分离出鼠疫杆菌。见于预防接种者。

　　[诊断]

　　对第一例病人及时发现与确诊，对本病的控制与预防极为重要。

　　(一)流行病学资料 当地曾有鼠间鼠疫流行或有赴疫区史;有接触可疑动物或类似患者。

　　(二)临床资料 根据各型临床特点。

　　(三)实验室诊断是确定本病最重要依据。对一切可疑病人均需作细菌学检查，对疑似鼠疫尸体，应争取病解或穿刺取材进行细菌学检查。血清学应以双份血清升高4倍以上作为诊断依据。

　　1.常规检查

　　(1)血象 白细胞总数大多升高，常达20～30×109/L以上。初为淋巴细胞增高，以后中性粒细胞显著增高，红细胞、血红蛋白与血小板减少。

　　(2)尿 尿量减少，有蛋白尿及血尿。

　　(3)大便 肠炎型者呈血性或粘液血便，培养常阳性。

　　2.细菌学检查 采淋巴结穿刺液、脓、痰、血、脑脊液进行检查。

　　(1)涂片检查 用上述材料作涂片或印片，革兰氏染色，可找到G-两端浓染的短杆菌。约50～80%阳性。

　　(2)细菌培养 检材接种于普通琼脂或肉汤培养基。血培养在腺鼠疫早期阳性率为70%，晚期可达90%左右。败血症时可达100%阳性。

　　(3)动物接种 将标本制成生理盐水乳剂，注射于豚鼠或小白鼠皮下或腹腔内，动物于24～72小时死亡，取其内脏作细菌检查。

　　(4)噬菌体裂解试验 用鼠疫噬菌体加入已检出的可疑细菌中，可看到裂体及溶菌现象。

　　3.血清学检查

　　(1)间接血凝 用F1抗原检测患者或动物血清中F1抗体。F1抗体持续1～4年，故常用于流行病学调查及回顾性诊断。

　　(2)荧光抗体染色检查 用荧光标记的特异性抗血清检测可疑标本。特异性、灵敏性较高。

　　(3)其它 酶联免疫吸附试验，放射免疫沉淀试验可测定F1抗体，灵敏性高，适合天大规模流行病学调查。

　　[鉴别诊断]

　　(一)腺鼠疫 应与下列疾病鉴别。

　　1.急性淋巴结炎 此病有明显的外伤，常有淋巴管炎、全身症状轻。

　　2.丝虫病的淋巴结肿 本病急性期，淋巴结炎与淋巴管炎常同时发生，数天后可自行消退，全身症状轻微，晚上血片检查可找到微丝蚴。

　　3.免热病 由免热病菌感染引起，全身症状轻，腺肿境界明显，可移动，皮色正常，无痛，无被迫体姿，预后较好。

　　(二)败血型鼠疫 需与其它原因所致败血症、钩端螺旋体病、流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎相鉴别。应及时检测相应疾病的病原或抗体，并根据流行病学、症状体征鉴别。

　　(三)肺鼠疫 须与大叶性肺炎、支原体肺炎、肺型炭疽等鉴别。主要依据临床表现及痰的病原学检查鉴别。

　　(四)皮肤鼠疫 应与皮肤炭疽相鉴别。

　　[治疗]

　　凡确诊或疑似鼠疫患者，均应迅速组织严密的隔离，就地治疗，不宜转送。隔离到症状消失、血液、局部分泌物或痰培养(每3日1次)3次阴性，肺鼠疫6次阴性。

　　(一)一般治疗及护理

　　1.严格的隔离消毒患者应严格隔离于隔离病院或隔离病区，病区内必须做到无鼠无蚤。入院时对病人做好卫生处理(更衣、灭蚤及消毒)。病区、室内定期进行消毒，病人排泄物和分泌物应用漂白粉或来苏液彻底消毒。工作人员在护理和诊治病人时应穿连衣裤的“五紧”防护服，戴棉花沙布口罩，穿第筒胶鞋，戴薄胶手套及防护眼镜。

　　2.饮食与补液 急性期应给患者流质饮食，并供应充分液体，或予葡萄糖，生理盐水静脉滴注，以利毒素排泄。

　　3.护理 严格遵守隔离制度，做好护理工作，消除病人顾虑，达到安静休息目的。