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执业医师考试
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2012临床执业医师妇产科辅导:妊娠滋养细胞疾病

妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病,包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤。

  妊娠滋养细胞疾病

  妊娠滋养细胞疾病(GTD)是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病,包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤。目前侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤又统称为妊娠滋养细胞肿瘤。2000年FIG0将侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌合并称为妊娠滋养细胞肿瘤,并进一步根据病变范围再分为两类:若病变范围局限于子宫,称为无转移妊娠滋养细胞肿瘤;若病变出现在子宫,称为转移妊娠滋养细胞肿瘤。

  葡萄胎

  一、概念

  妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生,间质水肿,终末绒毛形成水泡状,水泡间借蒂相连成串,形如葡萄得名,亦称水泡状胎块。为良性病变,部分有恶变倾向。分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎两类,大多数为完全性葡萄胎。

  组织学特点:滋养细胞呈不同程度增生;绒毛间质水肿;间质内血管消失。

  二、病因

  目前不清。可能与种族、营养状况、社会经济因素、年龄(大于40岁或小于20岁发生率升高)、葡萄胎病史、内分泌失调、夫妻双方的遗传因素等有关。

  三、临床表现

  1.完全性葡萄胎

  (1)停经后阴道流血:停经时间一般在8~12周多见。

  (2)子宫异常增大,变软:半数以上大于停经月份,质地变软。因为葡萄胎迅速增大宫腔内积血所致。

  (3)腹痛:为葡萄胎增长迅速及子宫快速过度扩张所致的阵发性下腹痛。部分为黄素化囊肿扭转或破裂致急腹痛。

  (4)妊娠呕吐:出现时间一般较正常妊娠早,症状严重且持续时间长。

  (5)妊娠期高血压疾病征象:出现时间较正常妊娠早,可在20周出现高血压、蛋白尿和水肿,且症状严重,易发展为子痫前期。

  (6)卵巢黄素化囊肿:常为双侧性,也可为单侧。黄素化囊肿常在水泡状胎块清除后2~4个月自行消退。

  (7)甲状腺功能亢进征象:7%患者出现甲亢表现,如心动过速、皮肤潮湿和震颤,突眼少见。

  2.部分性葡萄胎

  可有完全性葡萄胎的大多数症状,但程度较轻。子宫大小与正常妊娠月份相符或小于停经月份,一般无腹痛,妊娠呕吐轻,常无妊娠期高血压疾病征象,一般不伴卵巢黄素化囊肿。部分表现为不全流产或过期流产。

  四、诊 断

  1.临床表现

  停经后阴道流血,腹痛,妊娠呕吐出现早且严重,体检子宫大于停经月份,软,子宫孕5个月无胎体,胎动,胎心可疑,较早出现严重妊高征征象,尤其在28周前出现子痫前期和甲亢,均支持诊断。如在阴道排出物中见到葡萄胎水泡样组织,诊断基本成立。

  2.辅助检查

  HCG测定:浓度明显高于正常妊娠相应月份,常用酶联免疫吸附试验及放射免疫测定。B超检查:是诊断葡萄胎的重要辅助检查方法。子宫增大,宫腔充满弥漫分布的光点和小囊样回声区,无孕囊,或无胎体及胎心。

  多普勒胎心测定:葡萄胎时仅听到子宫血流杂音,无胎心音。

  流式细胞仪测定:测定组织的染色体核型。

  3.鉴别诊断

  应与先兆流产,双胎妊娠,羊水过多等鉴别,除病史及临床表现外,可选用HCG检测,B超检查明确诊断。

  五、治疗及随访

  1.治疗

  (1)清除宫腔内容物:确诊后及时清宫,采用吸刮术。术前应注意全身检查,作好各种准备工作,术中注意出血及子宫穿孔,子宫小于12周可以一次刮净,子宫大于l2周或术中一次刮净有困难时,可在1周后作第二次刮宫,刮出物必须送组织学检查,注意选择近宫壁部位新鲜无坏死组织送检。

  (2)黄素囊肿:一般不需处理.若扭转可行穿刺吸液复位或患侧附件切除。

  (3)预防性化疗:不常规推荐使用。高危患者如年龄>40岁,HCG值异常升高,滋养细胞高度增生,清除葡萄胎后HCG不进行性下降,有可疑转移灶出现,无条件随访时可采用。部分性葡萄胎一般不做预防性化疗。

  (4)子宫切除术:年龄>40岁(恶变率高于年轻者4~6倍)有高危因素、无生育要求的可行子宫切除术,双侧卵巢应保留。注意切除子宫只能去除浸入子宫肌层内的病灶,不能预防子宫外转移的发生。

  2.随访

  (1)HCG定量测定,葡萄胎清宫后术后每周一次直至HCG正常连续3次,以后每月一次持续至少6个月,此后每半年一次,共随访2年。

  (2)注意有无阴道异常流血。咳血等其他转移症状,并作盆腔检查:

  (3)选择一定间隔时间进行B超,X线胸片或CT检查。随访期间应避孕1~2年,方法首选宜用避孕套及阴道隔膜,也可以口服避孕药物,但不选用宫内节育器。

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