2013病理生理学理论指导：心力衰竭的发病机制

　　心力衰竭的发病机制

　　一、心肌收缩功能障碍

　　(一)心肌收缩相关蛋白质的破坏

　　1. 心肌细胞坏死

　　当心肌细胞受到各种严重的损伤因素作用后，心肌细胞发生坏死。引起心肌细胞坏死最常见的原因是急性心肌梗死。

　　2. 心肌细胞凋亡

　　细胞凋亡(apoptosis)是指由体内外因素触发细胞内预存的死亡程序而导致的细胞死亡过程。

　　心衰过程中的许多病理因素如氧化应激、前后负荷过重、某些细胞因子等可诱导心肌细胞凋亡。

　　对来自心力衰竭病人心肌标本的研究也证实，心肌凋亡指数(apoptotic index)高达35.5%，而对照仅0.2%--0.4%。

　　可引起心肌细胞凋亡的因素：

　　(1)氧化应激：

　　(2)细胞因子

　　(3)钙稳态失衡

　　(4)线粒体功能异常

　　(二)心肌能量代谢紊乱

　　1.心肌能量生成障碍

　　最常见的原因是心肌缺血、缺氧。VitB1缺乏可导致丙酮酸氧化脱羧障碍也可使ATP生成减少。

　　2.心肌能量利用障碍

　　肌球蛋白ATP酶同工酶有V 1 、V 2 、V 3 三种。V 1 由两条α肽链(αα)组成，活性最高;V 2 由α及β肽链(αβ)组成，活性次之;V 3 由两条β链(ββ)组成，活性最低。

　　过度肥大的心肌其肌球蛋白头部ATP酶的活性下降，原因是该酶的肽链结构发生变异，由原来高活性的 V1 型ATP酶逐步转变为低活性的 V3 型ATP酶。

　　(三)心肌兴奋--收缩耦联障碍

　　1、肌浆网处理Ca2+ 功能障碍

　　肌浆网通过摄取、储存和释放三个环节来调节胞内的Ca2+浓度，心衰时肌浆网对钙处理功能紊乱，导致心肌兴奋-收缩耦联障碍。

　　(1)肌浆网摄取Ca2+能力减弱:

　　心肌缺血缺氧，ATP供应不足，肌浆网Ca2+泵活性减弱可导致肌浆网从胞浆中摄取Ca2+的能力下降。

　　(2)肌浆网储存Ca2+减少:

　　心力衰竭时肌浆网Ca2+泵的摄钙能力下降，而线粒体摄取Ca2+反而增多，不利于肌浆网的钙储存，导致心肌收缩时释放到胞浆中的Ca2+减少，心肌收缩性减弱。

　　(3)肌浆网Ca2+释放量下降：

　　Ry-受体(ryanodin receptor,RyR)是肌浆网上重要的Ca2+释放通道，心衰时，RyR蛋白及RyR的mRNA均减少，使肌浆网Ca2+释放能力下降。

　　2、Ca2+内流障碍

　　Ca2+内流的主要途径有两条：经过Ca2+通道内流;经过Na+-Ca2+交换体内流。

　　Ca2+通道分为“电压依赖性”Ca2+通道和“受体操纵性”Ca2+通道。

　　伴有严重心肌肥大的心力衰竭，其心肌内去甲肾上腺素含量降低，心肌肌膜β-受体密度相对减少，腺苷酸环化酶活性降低，“受体操纵性”Ca2+通道关闭，Ca2+内流受阻。

　　细胞外液的K+与Ca2+在心肌细胞膜有竞争作用，因此高钾血症时K+可阻止Ca2+的内流。