2013临床医师内科：急性胆囊炎的临床表现和诊断

　　急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和(或)细菌性炎症。约95%的患者合并有胆囊结石，称结石性胆囊炎;5%的患者未合并胆囊结石，称非结石性胆囊炎。

　　临床表现和诊断

　　1.病史 女性多见，男女发病率随着年龄变化，50岁前男女之比为1：3，50岁后为1：1.5.多数患者发作前曾有胆囊疾病的表现。典型发病过程表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后。或在夜间发作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。伴恶心、呕吐、厌食等消化道症状。如病变发展，疼痛可转为持续性并阵发性加剧。几乎每个急性发作患者都有疼痛，如无疼痛可基本排除本病。患者常有轻度发热，通常无畏寒，如出现明显寒战高热，表示病情加重或已发生并发症，如胆囊积脓、穿孔等，或合并有急性胆管炎。10%～25%的患者可出现轻度黄疸，可能是胆色素通过受损的胆囊黏膜进入循环。或邻近炎症引起Oddi括约肌痉挛所致。若黄疸较重且持续，表示有胆总管结石并梗阻可能。

　　2.体格检查 右上腹可有压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。有些患者可扪及肿大而有触痛的胆囊。如胆囊病变发展较慢，大网膜可粘连包裹胆囊，形成边界不清、固定的压痛性包块;如病变发展快，胆囊发生坏死、穿孔，可出现弥漫性腹膜炎表现。

　　3.实验室检查 85%的患者有轻度白细胞升高(12～15×109/L)。血清转氨酶升高，AKP升高较常见，1/2患者有血清胆红素升高，1/3患者血清淀粉酶升高。

　　4.影像学检查 B超检查，可显示胆囊增大。囊壁增厚甚至有“双边”征，以及胆囊内结石光团，其对急性胆囊炎诊断的准确率为65%～90%。此外，如99mTc-EHIDA检查，急性胆囊炎由于胆囊管梗阻，胆囊不显影，其敏感性几乎达100%;反之，如有胆囊显影，95%的患者可排除急性胆囊炎。

　　5.诊断及鉴别诊断 根据典型的临床表现，结合实验室及影像学检查，诊断一般无困难，但应注意与消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿、结肠肝曲癌或憩室穿孔，以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鉴别。