2013临床执业医师考试内科学考点：肝性脑病

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　　肝性脑病

　　肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。

　　亚临床型：指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能实验和电生理检测才可作出诊断的

　　一 病因：

　　诱因：上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、镇静催眠药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等

　　二 发病机制：

　　氨中毒学说

　　GABA/BZ复合体学说

　　假神经递质学说

　　色氨酸

　　锰的毒性

　　三 临床表现：

　　1 前驱期：轻度性格改变和行为失常，应答尚准确，吐词不清且较缓慢，可有扑翼样震颤

　　2 昏迷前期：意识错乱、睡眠障碍、行为失常，定向力和理解力均减退，有明显神经体征(腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛、Babinski征阳性)扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。出现不随意运动及运动失调

　　3 昏睡期：昏睡和精神错乱，神经体征持续或加重，仍可引出扑翼样震颤，肌张力增加，锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。

　　4 昏迷期：神志完全丧失，浅昏迷直至深昏迷，脑电图明显异常

　　四 诊断：

　　1 严重肝病或广泛门体侧支循环

　　2 精神紊乱、昏睡或昏迷

　　3 肝性脑病的诱因

　　4 明显肝功能损害或血氨增高

　　五 治疗：

　　(一)消除诱因：

　　禁用吗啡及其衍生物、哌替啶及速效巴比妥，减量使用安定、东莨菪碱，非那根、扑尔敏可作镇静药代用。

　　及时控制感染、上消化道出血、避免快速和大量的排钾利尿及放腹水

　　(二)减少肠内毒物的生成和吸收：

　　1 饮食：开始数日禁食蛋白质，热量和足量维生素，碳水化合物为主，少用脂肪

　　2 灌肠和导泻

　　3 抑制细菌生长

　　(三)促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱

　　降氨药物、支链氨基酸、GABA/BZ复合受体拮抗药

　　(四)肝移植

　　(五)对症治疗

　　1 纠正水、电解质和酸碱平衡失调

　　2 保护脑细胞功能

　　3 保持呼吸道通畅

　　4 防治脑水肿

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