2014临床执业医师妇产科学讲义：绒毛膜癌

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　　绒毛膜癌

　　为高度恶性滋养细胞肿瘤，继发于葡萄胎、流产或足月分娩后(比率：2：1：1)。早期即可发生血行转移至全身器官(肺、肝、脑等)，转移部位组织坏死出血引起严重症状。对化学抗癌药物治疗敏感。

　　1.病理

　　原发灶位于子宫，侵入肌壁绒癌呈暗红色结节状，切面大量坏死出血，癌组织软脆极易出血。镜检：为滋养细胞恶性增生破坏周围组织引起坏死出血，无绒毛结构。

　　2.临床表现及诊断

　　(1)流产、分娩或葡萄胎排空术后阴道不规则出血。

　　(2)腹痛(子宫肌壁受累或癌组织穿破子宫内出血)。

　　(3)检查子宫长大不规则或有盆腔肿块。

　　(4)转移灶相应的症状及体征：肺转移(咳血、胸痛)，阴道转移(流血及转移结节破损)，脑转移(出现脑血管栓塞，颅内高压，脑疝等相应症状)。

　　(5)HCG测定：葡萄胎清宫术后12周，流产后、自然流产后1月，HCG值持续升高。X线胸片、B超、CT等检查可协助确定转移部位。

　　3.分期

　　4.治疗

　　治疗原则以化疗为主，手术为辅，尤其是侵蚀性葡萄胎，化疗几乎完全替代了手术，但手术治疗在控制出血、感染等并发症及切除残存或耐药病灶方面仍占重要地位。

　　(1)化疗：所用药物包括5-氟尿嘧啶(5-FU)、更生毒素(KSM)、氨甲蝶呤(MTX)、环磷酰胺(CTX)等。用药方案选择：低度危险通常用单药治疗(5-FU，MTX);中度、高度危险宜用联合化疗(5-FU+KSM)，(MTX+KSM+CTX);耐药病例则用EMA-CO方案。停药指征：化疗需持续到症状体征消失，HCG每周测定一次，连续3次在正常范围内，再巩固2个疗程，随访年无复发者为治愈。

　　(2)手术：病变在子宫，化疗无效者可切除子宫，手术范围主张行子宫全切及卵巢动静脉高位结扎术。年轻未育者尽可能不切子宫，以保留生育功能;必须切除子宫时，视情况决定保留卵巢与否。

　　5.预后及随访

　　绒癌死亡率已由过去无化学治疗年代的90%左右降低为20%～30%，其中多数死于脑转移。随访同侵蚀性葡萄胎。

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