2014临床执业医师妇产科学讲义：不孕症

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　　不孕症

　　分类

　　婚后1年初孕率为87.7%，婚后2年初孕率为94.6%。

　　婚后未避孕有正常性生活2年未妊娠者称原发不孕。

　　曾有过妊娠而后未避孕连续2年不孕者称继发不孕。

　　夫妇一方有先天或后天解剖生理方面的缺陷，无法纠正而不能妊娠者称为绝对不孕;夫妇一方因某种因素阻碍受孕，导致暂时不孕，一旦得纠正仍能受孕者称相对不孕。

　　原因

　　(1)女性不孕因素：以排卵障碍和输卵管因素居多。

　　①排卵障碍，主要是由于卵巢功能紊乱导致持续不排卵。

　　②输卵管因素，不孕症最常见的因素输卵管阻塞或输卵管通而不畅占女性不孕因素的l/3。

　　③子宫因素，子宫畸形、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜炎、内膜结核、内膜息肉、宫腔粘连等均能影响受精卵着床，导致不孕。

　　④宫颈因素。

　　⑤阴道因素。

　　(2)男性不育因素：主要是生精障碍与输精障碍。

　　①精液异常;②性功能异常;③免疫因素。

　　(3)男女双方因素

　　①缺乏性生活的基本知识;

　　②男女双方盼孕心切造成的精神过度紧张;

　　③免疫因素。

　　检查与诊断

　　1.男方检查

　　询问既往有无慢性疾病，如结核、肋腺炎等;了解性生活情况，有无性交困难。除全身检查外，重点应检查外生殖器有无畸形或病变，尤其是精液的检查。正常精液量为2～6ml，一般为3～4ml，pH为7.5～7.8，在室温中放置20分钟完全液化，精子数>6000万/ml，活动数>60%，异常精子<20%者被认为有正常生育能力。若精子数为2000万～6000万/ml，则生育力差;若少于2000万/ml，则生育力极差。

　　2.女方检查

　　(1)询问病史：结婚年龄，男方健康状况，是否两地分居，性生活情况，是否采用过避孕措施。月经史，既往史(有无结核病，内分泌疾病)，家族史(有无精神病、遗传病)。对继发不孕，应了解以往流产或分娩经过，有无感染等。

　　(2)体格检查：注意第二性征发育情况，内外生殖器的发育情况，有无畸形，炎症、包块等。X线胸片排除肺结核，必要时作甲状腺功能检查、作蝶鞍X线摄片和血催乳激素测定排除垂体病变，测定尿17酮、17羟及血皮质醇排除肾上腺皮质疾病。

　　3.女性不孕的特殊检查

　　(1)卵巢功能检查：方法有测定基础体温;检查阴道脱落细胞及宫颈粘液;月经期前子宫内膜活组织检查;垂体促性腺激素测定等，了解卵巢有无排卵及黄体功能状态。

　　(2)输卵管通畅试验：常用的有输卵管通液术、子宫输卵管碘油造影及B超下输卵管通液术。输卵管通液术除可检查输卵管是否通畅外，还可分离轻度输卵管粘连，有一定的治疗作用。子宫输卵管造影可明确阻塞部位和子宫有无畸形，有无子宫粘膜下肌瘤以及子宫内膜或输卵管结核等病变。

　　(3)性交后精子穿透力试验：夫妇双方经检查均未发现异常时行此试验。应选择在预测的排卵期进行，即通过基础体温或末次月经来推算。在试验前3日禁止性交，避免阴道用药或冲洗。受试者在性交后2～8小时内接受检查。先取阴道后穹窿液检查有无活动精子，若有活动精子证明性交成功。然后取宫颈粘液，若宫颈粘液拉丝长，放在玻片上干燥后，形成典型羊齿状结晶，可以认为试验时间选择合适。用长细钳伸入宫颈管内或聚乙烯细导管吸取宫颈粘液，涂于玻片上检查。若每高倍视野有20个活动精子即为正常。若宫颈有炎症，粘液粘稠并有白细胞，不适合于作此试验，需经治疗后再作。若精子穿过粘液能力差或精子不活动，应疑有免疫问题。

　　(4)宫颈粘液、精液相合试验：试验选在预测的排卵期，于玻片上先放1滴新鲜精液，再取宫颈粘液1滴放在精液旁边，相距2～3mm，轻摇玻片使两滴液体相互贴近，在光镜观察精子穿透能力。若精子能穿过粘液并继续向前运行，表示精子活动活力及宫颈粘液性状正常，提示宫颈粘液中无抗精子抗体。

　　(5)腹腔镜检查：适于上述检查均正常者，仍未受孕。

　　(6)子宫镜检查：了解宫腔内情况。

　　治疗

　　引起不孕的原因虽很多，但首先要增强体质和增进健康，纠正营养不良和贫血;戒烟不酗酒;积极治疗内科疾病;掌握性知识、学会预测排卵，选择适当日期性交，均可增加受孕机会(排卵前2～3日或排卵后24小时内)。性交次数亦应适度，不能过频或过稀。

　　1.治疗器质性疾病

　　若发现肿瘤、阴道横隔、生殖器炎症等疾病应积极治疗。若为宫颈口狭窄，可行子宫颈管扩张。

　　2.诱发排卵

　　(1)克罗米芬：为首选促排卵药物，适用于体内有一定雌激素水平者。于月经期第5日起，每日口服50mg(最大剂量达200mg)，连用5日，3个周期为一疗程。排卵率高达80%，但受孕率为30%～40%，这可能与其抗雌激素作用有关。有时虽有排卵但黄体功能不全，可加用绒毛膜促性腺激素。

　　(2)促性腺激素

　　①绒毛膜促性腺激素(HCG)：具有类似黄体成生激素(HL)作用，常与克罗米芬合用，即于克罗米花停药后7日加用HCG2000～5000U，1次肌注。

　　②绝经期促性腺激素(HMG)：含有FSH、LH两种激素各75U，促使卵泡生长发育成熟。自月经第6日每日肌注HMG1支共7日。用药过程需观察宫颈粘液，测血雌激素水平及用B型超声监视卵泡发育，一旦卵泡发育成熟即停用HMG。停药后24～36小时，加用HCG5000～10000U肌注，促进排卵及黄体形成。

　　③黄体生成激素释放激素(LHRH)：适用于下丘脑性无排卵，采用微泵脉冲式静脉注射，也可皮下注射，脉冲间隔为90～120分钟。所用剂量有：小剂量1～5/脉冲效果最佳(排卵率为91.4%，妊娠率为85.8%);大剂量10～29/脉冲(排卵率为93.8%，妊娠率为40.6%)。用药17～20日。

　　(3)溴隐亭：能抑制垂体分泌催乳激素，适用于无排卵伴有高催乳激素血症者。从小剂量(1.25mg)开始，每日2次，若无反应，1周后改为2.5mg，每日2次。一般连续用药3～4周时垂体催乳激素降至正常，多可排卵(排卵率为75%～80%，妊娠率为60%)。

　　3.促进或补充黄体分泌功能

　　于月经周期第15日开始，每日肌注HCG100～2000U，或于月经周期第20日开始，每日肌注黄体酮10～20mg，连用5日。

　　4.改善宫颈粘液

　　于月经周期第5日开始，已烯雌酚0.1～0.2mg，每日1次口服，连用10日，使宫颈粘液稀薄，有利于精子穿过。

　　5.输卵管慢性炎症及阻塞的治疗

　　(1)口服活血化瘀中药：同时进行超短波、透热、离子透入以促进局部血循环，消除水肿，缓解组织粘连。

　　(2)输卵管内注射药液：用地塞米松磷酸钠注射液5mg、庆大霉素40mg(4万U)，加于20ml生理盐水中，在20kPa(150mmHg)压力下，以每分钟1ml速度缓慢注入，有减轻局部充血、水肿，抑制纤维组织形成，达到溶解或软化粘连的目的。于月经干净后2～3日开始，每周2次，直到排卵期前。可连用2～3个周期。但有输卵管间质部炎症及阻塞者不宜应用。

　　(3)输卵管造口术与输卵管吻合术或输卵管子宫移植术 适用于输卵管已阻塞者，应用显微外科技术达到输卵管再通的目的。

　　6.人工授精

　　指用人工方法将精液注入女性生殖道(宫颈管内或子宫腔内)，使女性得以妊娠的一种方法。根据所选用的精液来源不同，分为丈夫精液人工授精(AIH)和供精者精液人工授精(AID)。前者适用于男方患性功能障碍(阳痿、尿道下裂、性交后试验异常，经治疗仍无显效者)，女方宫颈管狭窄、宫颈粘液有抗精子抗体，精子不能穿过;后者适用于男方无精症、男方携有不良遗传因子(白化病、家庭性黑劳动性痴呆等);女方Rh阴性男方Rh阳性，多次妊娠均因新生儿溶血病死亡，可选Rh阴性男性精液行人工授精。

　　7.体外授精与胚泡移植

　　即试管婴儿。从妇女体内取出卵子，放入试管内培养一段时间与精子受精后，发育成8～16个细胞胚泡时，再移植到妇女子宫内使其着床发育成胎儿。主要适用于输卵管性不孕如输卵管阻塞严重不宜作成形术或输卵管切除术后。

　　8.配子输卵管内移植

　　适用于输卵管正常的患者，即经手术实现，将培养液中的卵子与经过处理的精液一起注入双侧输卵管内。此外与体外受精、胚泡移植的不同处，是无需实验室培养阶段，其他操作过程基本相同。

　　9.宫腔配子移植

　　适用于输卵管异常的患者，即将成熟卵子及洗涤优选精子送入宫腔内，直接将配子宫腔内使之受精、着床。

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