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第一章 呼吸系统疾病

§1 慢性支气管炎和阻塞性肺气肿

　　一、慢性支气管炎(chronicbronchitis)

　　慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。病程进展缓慢，常并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压、肺源性心脏病，以老年人为多发。

　　(一)病因和发病机制

　　1.大气中的刺激性烟雾、有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等对支气管粘膜造成损伤，纤毛清除功能下降，分泌增加，为细菌入侵创造条件。

　　2.吸烟兴奋副交感神经，使支气管痉挛，能使支气管上皮纤毛运动受抑制;支气管杯状上皮细胞增生，粘膜分泌增多，使气管净化能力减弱;支气管粘膜充血、水肿、粘液积聚，肺泡中吞噬细胞功能减弱;吸烟还可使鳞状上皮化生，粘膜腺体增生肥大

　　3.感染是慢支发生、发展的重要因素。病因多为病毒和细菌，鼻病毒，粘液病毒腺病毒，呼吸道合胞病毒为多见。

　　4.过敏反应可使支气管收缩或痉挛、组织损害和炎症反应，继而发生慢支。

　　5.机体内在因素1)如自主神经功能紊乱，副交感神经功能亢进，气道反应性比正常人高;2)老年人由于呼吸道防御功能下降，喉头反射减弱，单核吞噬细胞系统功能减弱;3)维生素C、维生素A的缺乏，使支气管粘膜上皮修复受影响，溶菌活力受影响;4)遗传也可能是慢支易患的因素。

　　(二)病理生理

　　早期大气道功能正常但小气道功能已发生异常。随着病情加重，气道狭窄，阻力增加，通气功能可有不同程度异常。缓解期大多恢复正常。疾病发展，气道阻力增加成为不可逆性气道阻塞。

　　(三)临床表现

　　1.症状多缓慢起病，病程较长，反复急性发作而加重冬天寒冷时加重，气候转暖可缓解。主要症状有慢性咳嗽、咳痰、喘息。

　　2.体征早期可无任何异常体征。急性发作期可有散在的干湿啰音、多在背部及肺底部，咳嗽后可减少或消失。啰音多少和部位均不一定。喘息型者可听到哮鸣音及呼气延长，而且不易完全消失。并发肺气肿时有肺气肿体征。

　　3.临床分型和分期(重要考点)

　　(1)分型分为单纯型和喘息型两型。单纯型的主要表现为咳嗽、咳痰;喘息型除有咳嗽、咳痰外尚有喘息，伴有哮鸣音，喘鸣在阵咳时加剧，睡眠时明显。

　　(2)分期分为三期①急性发作期指在一周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或“咳”“痰”“喘”等症状任何一项明显加剧。

　　②慢性迁延期指有不同程度“咳、痰、喘”症状迁延1个月以上者

　　③临床缓解期。经治疗或临床缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽，少量痰液，保持两个月以上者。

　　(四)诊断和鉴别诊断

　　根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续两年或以上，并排除其他心、肺疾患时，可作出诊断。

　　慢性支气管炎需与下列疾病相鉴别：

　　1.支气管哮喘一般无慢性咳嗽、咳痰史，以发作哮喘为特征，哮喘常于幼年或青年突然起病。发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状。常有个人或家庭过敏性疾病史。

　　2.支气管扩张具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，或有反复和多少不等的咯血史合并感染时有大量脓痰。肺部以湿啰音为主，多位于一侧且固定在下肺。可有杵状指(趾)。X线检查常见下肺纹理粗乱呈卷发状。(典型病变要牢记)支气管造影或CT以鉴别。

　　3.肺结核肺结核患者多有结核中毒症状或局部症状(如发热、乏力、盗汗、消瘦、咯血等)。经Xray和痰TB检查可以明确诊断

　　4.肺癌特别具有多年吸烟史，患者年龄常在40岁以上，发生刺激性咳嗽，常有反复发生或持续的痰血，或者慢性咳嗽性质发生改变。X线检查可发现有块状阴影或结节状影或阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗，效果欠佳，阴影未能完全消散，应考虑肺癌的可能。查痰脱落细胞及经纤支镜活检一般可明确诊断。

　　5.矽肺及其他尘肺有粉尘和职业接触史。X线检查可见矽结节，肺门阴影扩大及网状纹理增多，可作诊断。

　　(五)治疗

　　1.急性发作期的治疗

　　(1)控制感染根据药敏选用有效抗生素;

　　(2)祛痰、镇咳如氯化铵合剂，溴乙新，维静宁等;

　　(3)解痉、平喘常用氨茶碱，特布他林等;

　　(4)气雾疗法。气雾湿化或加复方安息香酊。

　　2.缓解期治疗加强锻炼，增强体质，提高免疫功能

　　(六)预防

　　首先是戒烟。注意保暖，避免受凉，预防感冒。改善环境卫生，做好个人劳动保护，消除及避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响。

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