二、急性心肌梗死

　　(一)病因和发病机制

　　急性心梗为冠心病严重类型。基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成管腔严重狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血供进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。这些情况是：

　　1.管腔内血栓形成，粥样斑块破溃，粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。

　　2.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量降低，冠状动脉灌流量锐减。

　　3.重体力活动，情绪过分激动或血压剧升，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多;心肌需氧需血量猛增，冠状动脉供血明显不足。

　　心肌梗死往往在饱餐特别是进食多量脂肪后，晨6时至12时或用力大便时发生。

　　这与餐后血脂增高，血粘度增高，易于发生血栓，上午冠状动脉张力高，易使冠状动脉痉挛，用力大便时心脏负荷增加等有关。心梗后发生严重心律失常，休克，心衰，进一步而心肌坏死范围扩大。

　　(二)病理

　　1.冠状动脉病变冠状动脉有弥漫广泛的粥样硬化病变。(常见的血管闭塞和相应心梗部位如何?)

　　2.心肌病变冠脉闭塞后1～2小时之内绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿，伴多量炎症细胞浸润，以后坏死的心肌纤维逐渐溶解，形成肌溶灶，随后渐有肉芽组织形成。心电图有Q波出现，若心梗部位灶性分布，累及室壁内层，不到室壁厚度一半，称心内膜下心梗。

　　(三)临床表现

　　1.先兆半数以上患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸，气急，烦躁，心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出，心绞痛发作较以前频繁，硝酸甘油疗效差，应警惕心梗的可能。

　　2.症状

　　(1)疼痛最先出现，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同。但程度重，持续时间长，休息或硝酸甘油无效，可伴濒死感，少数人一开始就休克或急性心衰。

　　(2)全身症状发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。发热多在疼痛发生后24～48小时后出现，体温多在38℃左右。

　　(3)胃肠道症状恶心，呕吐和上腹胀痛，重症者有呃逆。

　　(4)心律失常多发生在起病1～2周内，而以24小时内最多见。以室性心律失常最多尤其是室性期前收缩。房室和束支传导阻滞亦较多。

　　(5)低血压和休克休克多在起病后数小时至1周内发生，多为心源性的。

　　(6)心力衰竭主要是急性左心衰竭。为梗塞后心肌收缩力减弱或收缩不协调所致。

　　3.体征

　　(1)心脏体征心界扩大，心率快，心尖部第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，多在2～3天有心包摩擦音。心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致，可有各种心律失常。

　　(2)血压降低。

　　(四)实验室和其他检查

　　1.心电图特征性改变有Q波心梗的心电图特点。

　　(1)坏死区出现病理Q波，在面向透壁心肌坏死区导联出现。

　　(2)损伤区ST段弓背向上型抬高，在面向坏死区周围心肌损伤区导联出现。

　　(3)缺血区T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区导联出现。

　　(4)背向心梗区R波增高，ST段压低和T波直立并增高。

　　2.心肌酶谱CPK、GOT，LDH升高，最早(6小时内)增高为CPK，34d恢复正常。增高时间最长者为LDH，持续1～2周。其中CPK的同工酶CPKMB和LDH的同工酶LDH1的诊断特异性最高。

　　3.血象白细胞增多，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白轻链增高。

　　(五)诊断和鉴别诊断

　　(1)诊断根据典型的临床表现，特征性的心电图改变以及实验室检查进行诊断。对老年患者出现严重心律失常、休克、心衰而原因未明或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者应考虑本病。

　　(2)鉴别诊断

　　①心绞痛性质轻，时间短，硝酸甘油有效，血压升高，全身症状少，ST段暂时性压低。

　　②急性心包炎疼痛与发热同时出现，呼吸、咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，心电图除aVR外，其余导联均为ST段弓背向下的抬高，无异常Q波。

　　③急性肺动脉栓塞以右心衰为主，心电图Ⅰ导S波深，Ⅲ导Q波显著。

　　④急腹症病史，体检，心电图和心肌酶谱可鉴别。

　　⑤主动脉夹层分离两上肢的血压和脉搏差别明显，胸痛一开始达高峰，常放射到背、肋、下肢。主动脉瓣关闭不全表现等可鉴别，二维超声心动图有助于诊断。

　　(六)并发症

　　1.乳头肌功能失调或断裂心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心梗。

　　2.心脏破裂常在起病1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死。室间隔穿孔，在胸骨左缘3～4肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，但有的为亚急性。

　　3.栓塞见于起病后1～2周，可引发脑、肾、脾、四肢等动脉栓塞。

　　4.心室壁瘤多见于左心室。左侧心界扩大，心脏搏动广泛，搏动减弱或反常搏动。ST段持续升高，X线和超声可见左室局部心缘突出。

　　5.心肌梗死后综合征表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状。可能为机体对坏死物质过敏。

　　(七)治疗(治疗原则要掌握)

　　1.监护和一般治疗

　　(1)休息卧床休息1周，保持环境安静。

　　(2)吸氧鼻管面罩吸氧

　　(3)监测，对ECG，BP，R监测至少5-7天，必要时监测毛细血管压和静脉压

　　(4)护理

　　2.解除疼痛常用药物：

　　①哌替啶肌注或吗啡皮下注射，最好和阿托品合用。

　　②轻者可用可待因或罂粟碱

　　③硝酸甘油或硝酸异山梨酯，舌下含用或静滴，注意心率加快和低血压。

　　④中药制剂

　　⑤心肌再灌注疗法亦可解除疼痛

　　3.再灌注心肌起病3～6天内，使闭塞冠脉再通。

　　(1)溶解血栓疗法常用尿激酶，链激酶，组织型纤维蛋白溶酶原激活剂。(怎样判断血栓溶解)。

　　(2)经皮穿刺腔内冠状动脉成形术。

　　4.消除心律失常(重要考点，考生须牢记)。

　　①室性期前收缩或室性心动过速用利多卡因，情况稳定后，改用美西律。

　　②心室颤动时，采用非同步直流电除颤，药物治疗室性心动过速不满意时，及早用同步直流电复律。

　　③缓慢的心律失常可用阿托品静注。

　　④Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞宜用临时人工心脏起搏器。

　　⑤室上性心律失常药物不能用洋地黄，维拉帕米控制时，用同步直流电复律或用抗快速心律失常的起搏治疗。

　　5.控制休克

　　(1)补充血容量：右室梗塞，中心静脉压升高不一定是补充血容量的禁忌。(2)应用升压药(3)应用血管扩张剂如硝普钠、硝酸甘油等(4)其他对症治疗，纠正酸中毒保护肾功能，应用糖皮质激素。

　　6.治疗心力衰竭梗死发生后24小时内宜尽量避免使用洋地黄制剂，右室梗塞慎用利尿剂。

　　7.其他治疗

　　(1)促进心肌代谢药物，Vitc，辅酶A，细胞色素C，VitB6等。

　　(2)极化液疗法，氯化钾，insulin,葡萄糖配成，促进心肌摄取和代谢葡萄糖。

　　(3)右旋糖酐40或淀粉代血浆

　　(4)β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂，对前壁心梗伴交感神经亢进，可防止梗阻范围扩大。

　　(5)抗凝疗法，华法令等，同时监测凝血酶原时间。

　　8.恢复期处理恢复后，进行康复治疗，逐步作适当的体育锻炼。

　　9.并发症的处理

　　①栓塞：溶解血栓，抗凝

　　②心室壁瘤：手术切除或同时作主动脉冠状动脉旁路移植手术。

　　③心脏破裂和乳头肌功能失调：手术治疗。

　　④心肌梗死后综合征：糖皮质激素、阿司匹林，吲哚美辛等。

　　10.右心室心肌梗死的处理

　　①低血压无左心衰时宜扩张血容量，无效时用正性肌力药。

　　②不宜用利尿剂

　　③房室传导阻滞：临时起搏

　　11.无Q波心肌梗死的处理措施与有Q波心梗基本相同，地尔硫艹卓，阿斯匹林联用可降低再梗塞率。

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