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§7 感染性心内膜炎

　　感染性心内膜炎为微生物感染心内膜面，伴赘生物形成，赘生物为大小不等，形状不一的血小板和纤维素团块，其内含大量微生物和少量炎症细胞。

　　(一)自体瓣膜心内膜炎

　　1.病因

　　链球菌和葡萄球菌为主。急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起。亚急性者，草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌。

　　2.临床表现

　　(1)症状

　　①几乎均有发热。亚急性者起病隐匿，

　　②可有全身不适、乏力、食欲不振和体重减轻等非特异性症状。可有弛张性低热，一般<39℃，午后和晚上高，伴寒战和盗汗。③头痛、背痛和肌肉关节痛常见。④急性者呈暴发性败血症过程，有高热寒战，常诉头、胸、背和四肢肌肉关节疼痛。⑤突发心力衰竭者较常见。

　　(2)体征

　　①心脏杂音绝大多数可闻及心脏杂音，急性者要比亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音(尤以主动脉瓣关闭不全多见)。

　　②周围体征多为非特异性，包括：A.瘀点，可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔粘膜和结合膜常见，病程长者较多见;B.指(趾)甲下裂片状出血;C.Roth斑，为视网膜的卵圆形出血斑，其中心呈白色，多见于亚急性感染;D.Osler结节，为指(趾)垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节，较常见于亚急性者;E.Janeway损害，为手掌和足底处直径1～4mm出血红斑，主要见于急性患者。F.杵状指和趾，

　　③脾大见于30%的病程>6周的患者，急性者少见。

　　④贫血较常见，尤其多见于亚急性者，多为轻、中度贫血，晚期患者可重度贫血。

　　3.诊断

　　①凡有提示细菌性心内膜炎的临床表现，如发热伴有心脏杂音，尤其是主动脉瓣关闭不全杂音，贫血，血尿，脾大，白细胞增高和伴或不伴栓塞时，血培养阳性，可诊断本病。②阳性血培养对本病诊断有重要价值。

　　③亚急性感染性心内膜炎常发生在原有心瓣膜病变或其他心脏病的基础之上，如在这些患者发现周围体征提示本病存在，超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值。

　　鉴别：亚急性者应与急性风湿热、系统性红斑狼疮、心房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等鉴别。急性者应与金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰阴性杆菌败血症鉴别。

　　4.治疗

　　(1)抗微生物药物治疗最为重要的治疗。用药原则为：早期应用，在连续送3～5次血培养后即可开始治疗;充分用药，选用杀菌性抗微生物药物，大剂量和长疗程，旨在完全消灭深藏于赘生物内的致病菌;静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度;病原微生物不明时，急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰氏阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选用针对包括肠球菌在内的大多数链球菌的抗生素;已分离出病原微生物时，应根据致病微生物对药物的敏感程度选择抗微生物药物了解致病菌对药物敏感程度作为选择抗生素的基础。

　　①经验治疗在病原菌尚未培养出时，急性者采用萘夫西林加氨苄西林;亚急性者按常见致病菌的用药方案，以青霉素为主或加庆大霉素。

　　②已知致病微生物的治疗

　　a.对青霉素敏感的细菌草绿色链球菌、牛链球菌、肺炎球菌等多属此类。首选青霉素;或用头孢曲松钠。对青霉素过敏者可用万古霉素。所有病例均至少用药4周。

　　b.对青霉素的敏感性不确定者，青霉素用药量应加大同时加庆大霉素，后者一般用药不超过两周。

　　c.对青霉素耐药的细菌，青霉素的用量需高达1800万3000万U，持续静脉滴注，或用氨苄西林，加用庆大霉素。治疗过程中酌减或撤除庆大霉素，预防其毒副作用。上述治疗效果不佳或患者不能耐受者也可改用万古霉素。

　　d.金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。(A)萘夫西林或苯唑西林。(B)如用青霉素后延迟出现皮疹，用头孢噻吩。(C)如对青霉素和头孢菌素过敏或耐甲氧西林菌株致病者，用万古霉素。

　　e.其他细菌用青霉素、头孢菌素或万古霉素，加或不加氨基糖苷类。

　　f.真菌感染静脉滴注两性霉素B足够疗程后口服氟胞嘧啶。

　　(2)外科治疗人工瓣膜置换术的适应证为：①严重瓣膜反流致心力衰竭。②真菌性心内膜炎。③虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复复发。④虽充分抗微生物药物治疗仍反复发作大动脉栓塞，超声检查证实有赘生物(≥10mm)。⑤主动脉瓣受累致房室阻滞。心肌或瓣环脓肿需手术引流。⑥手术关闭动脉导管未闭或室间隔缺损为治疗其并发的顽固性心内膜炎的重要措施，

　　(二)人工瓣膜心内膜炎(Prothetic valve endocarditis)

　　早期者，致病菌约1/2为葡萄球菌;表皮葡萄球菌明显多于金黄色葡萄球菌;其次为革兰阴性杆菌和真菌，晚期者以链球菌最常见，其中以草绿色链球菌为主。其次为革兰阴性杆菌和真菌。最常累及主动脉瓣。早期者常为急性暴发性病程，晚期以亚急性表现常见。术后发热，出现新杂音脾大或周围栓塞征，血培养同一种细菌阳性结果至少2次，可诊断本病。

　　应在自体瓣膜心内膜炎用药基础上，将疗程延长为6～8周。任一用药方案均应于开始2周加庆大霉素。对耐甲氧西林的表皮葡萄球菌致病者，应用万古霉素加利福平开始2周加庆大霉素。有瓣膜再置换术的适应证者，应早期手术。明确适应证为：①因瓣膜功能不全致中至重度心力衰竭;②真菌感染;③充分抗生素治疗后持续有菌血症;④急性瓣膜阻塞;⑤X线透视发现人工瓣膜不稳定;⑥新发生的心脏传导阻滞。

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