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第三章 消化系统疾病(包括《中毒》)

§1 胃食管反流病

　　胃食管反流病(GERO)胃食管反流病是指过多胃、十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，并可导致食管炎和咽、喉、气道等食管以外的组织损害。临床分反流性食管炎和内镜阴性的胃食管反流病，我国发病率低于西方国家。

　　(一)病因

　　胃食管反流病是多种因素造成的消化道动力障碍性疾病，发病是抗反流防御机制下降和反流物对食管粘膜攻击作用的结果。

　　1. 食管抗反流屏障

　　(1)LES和LES压：LES是食管末端3～4cm长的环形括约肌，正常人静息时此括约肌压力(LES压)为10～30mmHg为一高压带，防止胃内容物进入食管。食物、药物如钙通通阻带剂，地西泮等、腹内压增高、胃内压增高均可影响LES压相应降低而导致胃食管反流。

　　(2)一过性LES松弛，TIFSR(transit lower esophageal sphincter relaxation)是引起胃食管反流的主要原因。

　　(3)裂孔疝，可因加重返流并降低食管对酸的清除致病。

　　2. 食管酸清除正常情况下，容量清除是廓清的主要方式，如反流物反流则刺激食管引起继发蠕动，减少食管内酸性物质容量。

　　3. 食管粘膜防御食管粘膜对反流物有防御作用，称为食管粘膜组织抵抗力。

　　4. 胃排空延迟可促进胃内容物食管反流。

　　(二)临床表现

　　1. 烧心和反酸烧心是指胸骨后剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上伸延。常在餐后1小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时加重。反酸常伴有烧心。

　　2. 吞咽困难和吞咽痛食管功能紊乱引起者，呈间歇性;食管狭窄引起者、持续加重。严重食管炎或食管溃疡伴吞咽疼痛。

　　3. 胸骨后痛疼痛发生在胸骨后或剑突下，严重时可为剧烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳后，此时酷似心绞痛。

　　4. 其他癔球症(定义考生要牢记，名词解释)，咽喉炎、声嘶。反流物吸入气管，肺可反复发生肺炎。

　　(三)并发症

　　1. 上消化道出血可有呕血和(或)黑粪，每日出血超过50ml，可出现黑便。

　　2. 食管狭窄是严重食管炎表现，纤维组织增生，瘢痕狭窄，严重影响功能。

　　3. Barrett 食管(重要的名词解释)在食管粘膜修复过程中，鳞状上皮被柱状上皮取代称之为Barrett食管。Barrett食管可发生消化性溃疡，又称Barrett溃疡。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病变，其腺癌的发生率较正常人高30～50倍。

　　(四)诊断与鉴别诊断

　　1.诊断应基于：有明显的反流症状;内镜下可能有反流性食管炎的表现。内镜为诊断反流性食管类最准确方法(内镜检查的分级标准考生要记忆);过多胃食管反流的客观证据。

　　2.鉴别：其他病因的食管炎，心源性胸痛，消化性溃疡，消化不良，胆道疾病，食管动力疾病等。

　　(五)治疗

　　1. 一般治疗为了减少卧位及夜间反流可将床头端的床脚抬高15～20cm，以患者感觉舒适为度。睡前不宜进食，白天进餐后亦不宜立即卧床，减少增高腹压的因素。少食使LES压降低的食物。

　　2. 药物治疗

　　(1)H2受体拮抗剂：如西米替丁，雷尼替丁等。能减少24小时胃酸分泌，不能有效抑制进食刺激的胃酸分泌，适用于轻、中症患者。

　　(2)促胃肠动力药。增加LES压力，改善食管蠕动，促胃排空。

　　(3)质子泵抑制剂。如奥美拉唑等，抑酸作用强，适用于症状重，有严重食管炎的患者。

　　(4)抗酸药。仅用于症状轻、间歇发作的患者作为临时缓解症状用。

　　3. 抗反流手术治疗，手术指征考生要牢记。

　　4. 并发症的治疗

　　(1)食管狭窄，多数内镜下食管扩张，少数需手术。

　　(2)Barrett食管，积极药物治疗基础病变是预防Barrett发生和进展的重要措施。

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