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§6 肝硬化(重要考点)

　　[概述]

　　是—种以肝细胞广泛变性坏死组织弥漫性纤维化，假小叶和再生结节形成，正常肝小叶结构严重破坏为特征的慢性进行性肝病。临床上多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血，肝性脑病，继发感染等严重并发症。

　　(一)病因

　　我国以病毒性肝炎所致肝硬化为主，西方国家以酒精中毒多见。

　　①病毒性肝炎：主要为乙型、丙型和丁型病毒重叠感染通常为慢性活动性肝炎演变而来，称肝炎后肝硬化。②酒精中毒;③胆汁淤积造成肝内或肝外胆管阻塞，引起胆汁性肝硬化。④循环障碍：肝细胞长期缺血缺氧，造成淤血性肝硬化。;⑤工业毒物或药物;⑥代谢障碍;如肝豆状核变性，血色病。⑦营养障碍;⑧免疫紊乱;⑨血吸虫病性肝纤维化，虫卵沉积在汇管区。⑩原因不明

　　(二)发病机制

　　肝硬化的演变发展：(考生要熟练掌握)①广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷②残存肝细胞不沿原支架排列再生;形成不规则结节状肝细胞团(再生结节);③自汇管区有大量纤维结缔组织增生，纤维间隔，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，改建成为假小叶(何为假小叶?)，是肝硬化已经形成的典型形态改变。④肝内血循环紊乱，表现为血管床缩小，扭曲，血管失去正常毗邻结构，可进一步形成门静脉高压，同时，加重肝细胞营养循环障碍。

　　(三)临床表现(考生须牢记)

　　1. 代偿期

　　症状较轻，缺乏特异性。以乏力、食欲减退出现较早，可伴有腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等，多呈间歇性，因劳累或伴发病而出现，经休息或治疗后可缓解。患者营养状态一般，肝轻度大，质地结实或偏硬，无或有轻度压痛，脾轻或中度大。肝功能检查结果正常或轻度异常。(早期症状常见的是什么?乏力，食欲减退)。

　　2. 失代偿期

　　(1)肝功能减退的临床表现：

　　①全身症状一般情况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，严重者衰弱而卧床不起。皮肤干枯，面色黝暗无光泽(肝病面容较为特征性表现)，可有不规则低热、舌质绛红光剥，夜盲及浮肿等。

　　②消化道症状食欲不振，甚至厌食，进食后常感上腹饱胀不适，恶心或呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食，易引起腹泻，患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受。这些症状产生多与门静脉高压时胃肠道瘀血水肿，消化道吸收障碍，肠道菌丛失调等有关。半数以上患者有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。

　　③出血倾向和贫血，常有鼻出血，牙龈出血胃肠出血等倾向，与肝合成凝血因子减少，脾功能亢进，毛细血管脆性增加等有关。贫血症状多与营养不良，肠道吸收障碍，胃肠失血，脾亢等因素有关。

　　④内分泌紊乱主要有雌激素增多，雄激素减少，有时糖皮质激素亦减少。在男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等;女性有月经失调、闭经、不孕等。患者面部、颈、上胸、肩背和上肢等上腔静脉引流区域出现蜘蛛痣和(或)毛细血管扩张;在手掌大鱼际、小鱼际和指端腹侧部位有红斑，称为肝掌，肝对醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱，钠水潴留使尿量减少和浮肿，腹水形成和加重。患者面部和其他暴露部位，可见皮肤色素沉着。(肝掌和蜘蛛痣是重要的名词解释，形成机制如何?)

　　(2)门静脉高压症三大临床表现如下：

　　①脾大多为轻、中度大，部分可达脐下。晚期脾大常伴有脾功能亢进。

　　②侧支循环的建立和开放a.食管和胃底静脉曲张;b. 腹壁静脉曲张，外观呈水母头状。c.痔静脉扩张，有时扩张形成痔核。(门静脉和腔静脉交通支有哪些?在门静脉高压时发生哪些代偿?)

　　③腹水是肝硬化最突出的临床表现，腹水形成的机制为钠、水的过量潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关：Ⅰ门静脉压增高;Ⅱ低白蛋白血症，白蛋白低于30g/L时，血浆胶渗降低，血浆外渗;Ⅲ淋巴液生成过多;Ⅳ继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加;V抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加;Ⅵ有效循环血容量不足，肾交感神经活动增强，前列腺素、心房肽等活性降低，导致肾血流量、排钠和排尿量减少。腹水出现前常有腹胀，大量腹水使腹部膨隆、腹壁绷紧发亮，状如蛙腹，患者行走困难，有时膈显著抬高，出现端坐呼吸和脐疝。部分患者伴有胸水，多见于右侧。(为何多见于右侧)

　　(3)肝触诊早期表面尚平滑，晚期可触及结节或颗粒状，通常无压痛。小结节性肝硬化起病多隐匿，门脉高压不如血吸虫病性肝纤维化突出，肝功能减退不如大结节性肝硬化显著。大结节性肝硬化起病急、进展快，以肝功能损害为严重，早期可有中度以上黄疸，血吸虫病性肝纤维化的临床表现以门静脉高压症为主，巨脾多见，黄疸、蜘蛛痣则少见。(各型肝硬化的特点要分清)。

　　(四)并发症(重要考点，考生须牢记)。

　　1. 上消化道出血为最常见的并发症。多突然发生大量呕血或黑粪，常引起出血性休克或诱发肝性脑病，多为食管胃底静脉曲张破裂，也可是并发溃疡病和急性胃粘膜糜烂所致。

　　2. 肝性脑病是本病最严重的并发症，亦是最常见的死亡原因。

　　3. 感染常并发细菌感染，如肺炎、胆道感染大肠杆菌败血症和自发性腹膜炎等，自发性腹膜炎多为阴性杆菌引起，起病急，症状重。

　　4. 肝肾综合征又称功能性肾衰竭其特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠;但肾却无重要病理改变。 (什么是肝肾综合征，哪些因素参与形成?)

　　5. 原发性肝癌多在大结节性或大小结节混合性肝硬化基础上发生。如短期内出现肝迅速肿大，持续肝区痛，血性腹水，肝表面肿块等应高度怀疑。

　　6. 电解质和酸碱平衡紊乱常见的电解质紊乱有①低钠血症;②低钾低氯血症与代谢性碱中毒，低钾低氯血症可导致代谢性碱中毒，并诱发肝性脑病。(常见有哪些水电解质酸碱平衡紊乱，发生机制如何?)

　　(五)诊断与鉴别诊断

　　1. 诊断(诊断依据要牢记)主要根据为：①有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史;②有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现;③肝脏质地坚硬有结节感;④肝功能试验常有阳性发现;⑤肝活组织检查见假小叶形成。

　　2. 鉴别诊断

　　(1)与引起腹水和腹部肿大的疾病鉴别缩窄性心包炎、如结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤、慢性肾小球肾炎和巨大卵巢囊肿等。

　　(2)与表现为肝肿大的疾病鉴别主要有原发性肝癌、慢性肝炎、华支睾吸虫病、血吸虫病、肝包虫病，某些累及肝的代谢疾病和血液病等。

　　(3)与肝硬化并发症的鉴别①肝性脑病：应与低血糖、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等鉴别;②上消化道出血：应与消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等鉴别;③肝肾综合征：应与急性肾小管坏死、慢性肾小球肾炎等鉴别。

　　(六)治疗

　　1. 一般治疗

　　(1)休息代偿期患者宜适当减少活动，注意劳逸结合可参加轻工作;失代偿期患者应以卧床休息为主。

　　(2)饮食以高热量、高蛋白质和维生素丰富而易消化的食物为宜。肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质;有腹水时饮食应少盐或无盐。禁酒及避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损耗害肝脏的药物。

　　(3)支持治疗失代偿期患者多有恶心呕吐，宜静脉输人高渗葡萄糖液以补充热量，输液中加入VitC，胰岛素，氯化钾等，维持水、电解质和酸碱平衡。较重者可用复方氨基酸，白蛋白等。

　　2. 药物治疗

　　抗纤维化治疗有重要意义，可用秋水仙碱。中医药治疗一般常用活血化瘀药为主，按病情辨证施治。

　　3. 腹水的治疗

　　(1)限制钠、水的摄入，每日摄钠500～800mg，进水1000ml左右。

　　(2)利尿剂螺内酯和呋塞米联合应用，可起协同作用，并减少电解质紊乱。原则上先用螺内酯。根据尿钠/尿钾比值选择合适药物(具体如何选择，考生要掌握)。

　　(3)放腹水加输注白蛋白

　　(4)提高血浆胶体渗透压每周定期少量、多次静脉输注鲜血或白蛋白。

　　(5)腹水浓缩回输治疗难治性腹水。取出5000ml，浓缩成500ml，静脉回输。

　　(6)腹腔～颈静脉引流经颈静脉肝内门体分流术，但腹水感染或疑有癌性腹水者，禁用。

　　4. 门静脉高压症的手术治疗

　　5. 并发症治疗(重要考点)

　　(1)上消化道出血应采取急救措施，包括：静卧、禁食、迅速补充有效血容量、加强监护(静脉输液、输鲜血)以纠正出血性休克和采取有效止血措施及预防肝性脑病等。

　　(2)自发性腹膜炎(治疗原则要牢记)强调早期、足量和联合应用抗菌物，一经诊断就立即进行，选用主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗菌药物，选择2～3种联合应用，然后根据治疗的反应和细菌培养结果，考虑调整抗菌药物;开始数天剂量宜大，病情稳定后减量;由于本并发症容易复发，用药时间不得少于2周。可同时腹腔内注射抗生素配合治疗。

　　(3)肝肾综合征(治疗原则考生要牢记)①迅速控制上消化道大量出血、感染等诱发因素;②严格控制输液量，量出为入，纠正水、电解质和酸碱失衡;③输注右旋糖酐、白蛋白，或浓缩腹水回输提高循环血容量，改善肾血流，在扩容基础上应用利尿剂;④血管活性药如八肽加压素，多巴胺可改善肾血流量，增加肾小球过率;⑤避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物

　　6. 肝移植手术

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