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第三单元 甲状腺疾病

　　本单元2000～2009年约考过92题。甲状腺功能亢进54题，甲状腺功能减退7题，慢性淋巴细胞性甲状腺炎5题，亚急性甲状腺炎1题，单纯性甲状腺肿5题，甲状腺瘤20题。本单元为考试重点，每年必考，题量约l0题。本单元知识点较多，由题量分布看出，甲状腺功能亢进为重点，其中治疗43题，为重中之重。

　　一、甲状腺的解剖和生理(外科)

　　二、甲状腺功能亢进症

　　*(一)病因

　　1.甲状腺疾病：毒性弥漫性甲状腺肿、毒性结节性甲状腺肿、毒性腺瘤、碘甲亢、甲状腺炎(亚甲炎和慢甲炎)、甲状腺癌。

　　2.垂体疾病：垂体瘤。

　　3.伴瘤综合征(分泌TSH或TSH类似物)：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、多胎妊娠等。

　　4.医源性甲亢：补充过度

　　5.卵巢甲状腺肿伴甲亢

　　*(二)临床表现

　　1.女性多见，20～40岁为高发年龄。

　　2.甲状腺激素分泌过多症候群。

　　(1)代谢增高：怕热、多汗、乏力、消瘦。

　　(2)心血管系统：心悸、胸闷、气短，高动力循环状态导致心脏增大、S1增强、收缩压升高、舒张压降低、脉压增加、周围血管征;严重者发生甲亢性心脏病(可能导致房颤)。

　　(3)消化系统：食欲亢进、大便次数多。

　　(4)神经系统：脾气急躁、手抖。

　　(5)生殖系统：女性月经稀少，周期延长;男性出现阳萎。

　　(6)血液系统：外周白细胞数减低，可发生营养性贫血。

　　3.甲状腺肿弥漫性、对称性肿大、无压痛。甲状腺大小与病情轻重无关，可有震颤，收缩期血管杂音。是甲亢最有诊断意义(2000、2002、2005)。

　　4.突眼。

　　(1)单纯性突眼：眼球突出;眼裂宽(平视时可见角膜上缘);瞬目减少(stellwag);下视露白(Graefe);上视无额纹(Joffroy);集合运动不良(Mobius);病理改变轻微，主要是由于TH使眼外肌和上睑提肌张力增加;预后较好。

　　(2)浸润性突眼：较少见;眶内软组织增生明显;眼内异物感、畏光、流泪、眼痛、眼球突出、复视、眼裂不能闭合。

　　***(三)诊断与鉴别诊断

　　1.功能诊断

　　(1) T3(FT3或T3)增高、T4(FT4或TT4)增高、TSH降低：符合甲亢(2003、2005、2006)。

　　(2)T3 (FT3或TT3)增高、T4 (FT4或TT4)正常：T3型甲亢。

　　(3) T3 (FT3或TT3)正常、T4 (FT4或TT4)增高：T4型甲亢。

　　(4)单纯TSH降低：亚临床型甲亢。

　　2.病因诊断

　　(1)弥漫性毒性甲状腺肿(GraVes病)：甲亢症状明显、眼征、弥漫性甲状腺、TSAb阳性、

　　碘摄取率高，高峰前移、T3不被抑制。

　　(2)多结节毒性甲状腺肿(P1ummer病)、毒性腺瘤：甲亢症状轻、无突眼、、甲状腺扫描为热结节、结节外摄碘率降低。

　　(3)亚甲炎伴甲亢：甲状腺疼痛明显，摄碘率低。

　　(4)桥本甲状腺炎：可有典型Grave病征象，弥漫性甲状腺肿大，TGAb、TPOAb附|生，摄碘率降低。

　　(5)碘甲亢：过量摄入碘史(胺碘酮、造影剂)、摄碘率降低、停药后大多好转。

　　3.鉴别诊断

　　(1)与其他甲亢的鉴别：腺瘤、亚甲炎、桥本甲状腺炎甲亢、单纯性甲状等。

　　(2)与非甲亢疾病的鉴别：更年期综合征、单侧突眼、糖尿病等。

　　***(四)治疗方法及其适应证

　　1.药物治疗

　　(1)适应证：所有甲亢患者的初始治疗(2004)。

　　(2)优点：疗效肯定：一般不导致甲减;方便、经济、安全。

　　(3)缺点：疗程长(1～2年);停药后容易复发;导致过敏、粒细胞减少或肝损害(2005、2007)。

　　(4)抗甲状腺药物：硫脲类和咪唑类。抑制甲状腺素的合成。选用顺序为丙硫氧嘧啶(PTU)、甲巯咪唑(他巴唑)、卡比马唑(甲亢平)。

　　(5)复方碘溶液：仅用于术前准备减少出血和甲状腺危象(2005)。

　　(6)β受体阻滞药：多用普萘洛尔、梅托洛尔登。用于改善甲亢初期的症状、术前准备、危象抢救、核素治疗前后。

　　2.放射性l31I治疗

　　(1)适应证：药物过敏者或治疗无效或治疗后复发者;、25岁以上中度甲亢;不宜手术或术后复发者;某些高功能结节的甲亢患者;非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。

　　(2)禁忌证：25岁以下、妊娠、哺乳者;浸润性突眼;严重疾病状态、(心肝肾功能衰竭、

　　活动性肺结核;外周血白细胞<3.0×109/L或粒细胞<1.5×109/L;甲亢危象;甲状腺不能摄碘者(2004)。

　　(3)并发症：甲减;放射性甲状腺炎;少数患者突眼恶化。

　　3.手术治疗甲状腺次全切除术

　　(1)适应证：药物治疗无效或停药复发者;甲状腺肿大有压迫症状;胸骨后甲状腺肿伴甲亢者;结节性甲状腺肿伴甲亢者(2003、2004)。

　　(2)禁忌证：较重或发展较快的浸润性突眼;年老或有严重疾病不能耐受手术者;妊娠早期(第3个月前)及晚期(第6个月后);轻症可药物治疗者(2003)。

　　(3)术前准备：要用药物控制症状，HR<80/min，T3、T4正常，术前2周服用复方碘溶液以减少甲状腺充血及术中出血(2000、2006、2008)。

　　(4)并发症及处理： ①术后呼吸困难和窒息。气管插管或气管切开(2007)。②喉上或喉返神经损伤。熟悉解剖结构，避免手术损伤(2006)。③甲状旁腺功能减退。应用钙剂及维生素D(2005、2007、2008)。④甲状腺功能减低。甲状腺素替代治疗。

　　(六)主要合并症的治疗

　　1.甲亢性心脏病

　　(1)临床表现：心脏增大、心律失常、心衰。甲亢控制后可恢复。

　　(2)治疗：控制甲亢。

　　2.甲亢合并周期性瘫痪

　　(1)临床表现：双侧对称性肌无力，双下肢最容易受累，发作时血钾低、尿钾正常。

　　(2)治疗：补钾可缓解(2000、2006)。

　　**3.甲状腺危象

　　(1)临床表现：高热、心动过速、呕吐、多次腹泻、黄疸、意识障碍、大汗。

　　(2)治疗：首选口服PTU600mg抑制TH合成，lh后用复方碘溶液抑制TH释放，β受体阻滞药可抑制组织对甲状腺素的反应，糖皮质激素可抑制T4向T3的转化，必要时透析清除血中TH。

　　三、甲状腺功能亢进的外科治疗(外科)

　　四、甲状腺功能减退症

　　**(一)病因

　　1.原发性甲状腺功能减退症：占甲减的90%。多见于获得性甲状腺破坏，如慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本)、131I治疗后、手术切除后、缺碘。

　　2.继发性甲状腺功能减退症：由于垂体或下丘脑疾病导致TRH、TSH分泌不足所致。多见于垂体瘤、手术、放疗后、产后大出血。

　　3.TSH或TH不敏感综合征：由于TH受体减少或受体后缺陷所致。

　　*(二)临床表现

　　1.成年型甲减

　　(1)多见于中年妇女。

　　(2)皮肤黏膜：苍白、发凉、干燥、脱屑、眉毛外1/3脱落。

　　(3)肌肉和关节：肌软弱乏力、跟腱反射的半迟缓时间延长，对诊断有特殊价值。

　　(4)心血管系统：窦性心动过缓，心音减弱，心包积液。

　　(5)呼吸系统：睡眠呼吸暂停。

　　(6)消化系统：纳差、腹胀、便秘。

　　(7)神经系统：记忆力减退、智力低下、反应迟钝、嗜睡、抑郁。

　　(8)血液系统：缺铁性贫血或恶性贫血。

　　(9)内分泌系统：性欲减低、阳萎。

　　(10)黏液性水肿昏迷：嗜睡、低体温、呼吸徐缓、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失。

　　2.呆小症：体格、智力发育迟缓，表情呆钝。前后囟增大、闭合延迟。四肢粗短。出牙、换牙和骨龄延迟，行走晚，呈鸭步。

　　3.幼年型甲减：表现介于成年型甲减和呆小症的表现之间。幼儿多表现为呆小病，较大儿童的表现与成人型相似。

　　*(三)诊断

　　依据临床表现、体征，主要靠实验室检查。

　　1.T3、T4正常而TSH升高可能是亚临床甲减。

　　2.原发甲减TSH升高，TRH刺激后更高;继发甲减降低(2000)。

　　3.TRH刺激后TSH不升高(垂体性甲减)、延迟升高(下丘脑性甲减)。

　　4. T3、T4高、TSH正常或高、无甲亢表现，或甲减经大量TH后无效考虑TH不敏感综合征。

　　5.TGAb、TPOAb阳性提示桥本甲状腺炎(2004、2007)。

　　***(四)治疗

　　1.用法与用量：首选左甲状腺素口服，也可口服干甲状腺片。小剂量开始，一次顿服，左甲状腺素的开始用量为每日25～50μg，逐渐加量，最高维持量为200～300μg/d。评价疗效的指标是血TSH(2005、2007、2008)。

　　2.注意事项

　　(1)年老患者、冠心病患者及精神症状者，剂量酌减。

　　(2)个体化用药，如发生应激、腹泻、消化不良应加量，妊娠时加量l倍(防止呆小症)。

　　(3)为防止腺垂体功能减退者发生急性肾上腺皮质功能不全，甲状腺素的治疗应在皮质激素替代治疗后开始。

　　(4)周围TH不敏感型甲减治疗需加大剂量。

　　(5)黏液性水肿患者对胰岛素、镇静药、麻醉药敏感，可诱发昏迷，应慎用(2007)。

　　五、慢性淋巴细胞性甲状腺炎

　　慢性淋巴细胞性甲状腺炎又名桥本甲状腺炎，是一种自体免疫性疾病。

　　**(一)临床表现

　　1.30～50岁的女性多见。

　　2.早期表现为乏力，晚期出现甲减和黏液性水肿。可有一过性甲亢。

　　3.甲状腺中度弥漫性肿大，表面光滑、质韧如橡皮，有时出现结节;一般无甲状腺疼痛。

　　**(二)诊断

　　1.甲状腺肿大，质韧，或伴结节。

　　2.血TgAb或TPOAb浓度显著而长期增高(2004、2007)。

　　3.有甲亢表现者，上述高浓度的抗体持续半年以上。

　　**(三)治疗

　　1.甲状腺较小，又无明显压迫症状者，随诊观察。

　　2.甲状腺肿大明显伴压迫症状者，应用左甲状腺素钠治疗。

　　3.出现临床甲减者必须TH替代治疗。

　　4.如有一过性甲亢可用β受体阻滞药对症处理，一般不用放射治疗和手术以免出现黏液水肿。

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