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第五单元 糖尿病与低血糖症

　　本单元2000～2009年约考过50题，糖尿病49题，低血糖症l题。本单元为考试重点，每年必考，题量5～8题。

　　糖尿病为本单元也是内分泌系统疾病的重点，49题中治疗占20题，为重中之重，必须重点掌握。包括各种治疗手段的适应证、禁忌证。临床表现及相关并发症占15题，考试内容多涉及急性并发症(糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮性糖尿病昏迷)和慢性并发症(糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病及周围神经病变)的表现及处理。实验室检查和诊断占ll题，常用指标的检测在诊断糖尿病及其并发症中的意义亦多次考到，应熟悉。

　　低血糖症仅考过1题，非考试重点，了解即可。

　　一、糖尿病

　　**(一)定义

　　由于胰岛素分泌缺陷和(或)作用缺陷导致的以血糖水平增高为特征的代谢性疾病，长期高血糖可导致各组织器官损害、功能不全和衰竭。

　　***(二)分类及其特点

　　1.1型糖尿病：胰岛B细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。多见于青少年，很少肥胖，儿童发病急骤、成人发病隐匿;体液内存在针对胰岛B细胞的抗体，容易伴发其他自身免疫疾病(Graves病、桥本甲状腺炎、Addison病)。直旦发酮症酸中毒倾向。需要胰岛素治疗。分为自身免疫性1型糖尿病及特发性l型糖尿病(2005、2007)。

　　2.2型糖尿病：多见于成年人，可伴有肥胖，发病多隐匿，有胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷，多数不需胰岛素治疗，诱因下可发生酮症酸中毒，常有家族史(2003)。

　　3.其他特殊类型糖尿病：具有明确病因的糖尿病(比如长期使用激素者、Cushing、胰腺疾病)。

　　4.妊娠期糖尿病：在妊娠期间诊断的糖尿病。在妊娠结束后6周或以上复查血糖，重新分类为正常血糖、空腹血糖过高、糖耐量减低、糖尿病。大部分妇女分娩后血糖恢复正常(2006)。

　　*(三)临床表现

　　1.临床阶段

　　(1)正常糖耐量。

　　(2)血糖稳定机制损害：IFG(空腹血糖受损)、IGT(葡萄糖耐量异常)。

　　(3)糖尿病阶段。

　　2.代谢紊乱症状

　　(1)“三多一少”：多尿、多饮、多食、消瘦。1型糖尿病起病时常较明显，2型糖尿病多不典型(2003、2005、2007)。

　　(2)其他：视物模糊、皮肤瘙痒、女性患者的外阴瘙痒及非酮症高渗性昏迷均可为首发表现。

　　3.糖尿病慢性并发症

　　(1)大血管并发症：动脉粥样硬化主要侵犯冠状动脉、脑动脉、四肢动脉、主动脉。表现为冠心病、缺血性或出血性脑血管病、高血压、下肢疼痛、感觉异常、间歇性跛行，肢体坏疽(2004)。

　　(2)微血管并发症

　　①糖尿病视网膜病变。最常见，多见于病程在10年以上的病人(2004、2008)。

　　1期微血管瘤+小出血点。

　　Ⅱ期出血斑、硬性渗出。

　　Ⅲ期出血斑、软性渗出。

　　Ⅳ期新生血管形成、玻璃体出血。

　　V期机化物增生。

　　Ⅵ期网膜剥离导致失明。

　　1～Ⅲ期为非增殖性病变，Ⅳ～Ⅵ期为增殖性病变。

　　②糖尿病肾病：多见于病程在10年以上的患者，结节性肾小球硬化有高度特异性。单纯蛋白尿，无血尿，蛋白尿程度和肾功能平行，肾脏病变程度和眼底及周围神经病变平行，双肾不缩小(2005)。

　　Ⅰ期GFR增高和肾体积增大。

　　Ⅱ期正常白蛋白尿期，尿白蛋白排泄率正常。

　　Ⅲ期早期糖尿病肾病。尿白蛋白排泄率20～200μg/min。肾小球率过滤下降至正常，血压轻度升高。

　　Ⅳ期临床糖尿病肾病期。尿白蛋白排泄率>200μg/min，血压增高。可表现为肾病综合征。

　　V期即终末期肾功能衰竭。

　　③糖尿病神经病变：主要累及周围神经，下肢对称性受累。首先出现手套、袜套样感觉异常，晚期累及运动神经可有肌无力、肌萎缩。自主神经受累多见，可导致胃轻瘫、腹泻、便秘、尿潴留、阳萎等(2000)。

　　④糖尿病皮肤病变：改变多样。糖尿病性水疱病、糖尿病性皮肤病、糖尿病性脂性渐进性坏死等。

　　4.感染：疖、痈，真菌感染，尿路感染

　　**(四)糖尿病急性并发症

　　1.糖尿病酮症酸中毒

　　(1)诱因：感染、治疗不当(中断胰岛素)、胃肠道疾病、饮食失调、应激(2003)。

　　(2)临床表现：三多一少表现加重;可为糖尿病首发症状，多见于青年人。纳差、恶心、呕吐、腹痛;深大呼吸，呼气有烂苹果味;可有脱水、低血容量休克、昏迷的表现(2003)。

　　(3)实验室检查：尿糖、尿酮体强阳性;血糖l6.7～33.3mmol/L，血酮体升高;代谢性酸中毒;低血钠、低血氯、治疗后出现严重低血钾。

　　(4)治疗

　　①胰岛素治疗：治疗关键。小剂量胰岛素治疗方案。开始普通胰岛素+生理盐水持续静脉滴注，0.1U/(kg?h)，血糖每小时降低2.8～4.2mmol/(L?h)，血糖到达13.9mmol/L后改用5%葡萄糖+胰岛素静脉滴注(2003)。

　　②补液：患者失水可达l0%体重，只有补足血容量后胰岛素才能有效发挥作用。2h内要补入2 000ml生理盐水;开始阶段血糖较高，不能输入葡萄糖(2003)。

　　③纠正电解质紊乱：见尿补钾，pH<7.1时可用碳酸氢钠。

　　2.非酮症高渗性糖尿病昏迷

　　(1)临床表现：多见于老年人，来诊时多有失水、休克，意识状态从神志模糊至昏迷。可有局限性或全身性癫痫、一过性偏瘫。无酸中毒样深大呼吸(2003、2007)。

　　(2)实验室检查：尿糖强阳性、尿酮体阴性;蹴>33.3mmol/L,血钠>155mmol/L、血浆

　　渗透压>350mosm/L(2003、2007)。

　　(3)治疗：类似糖尿病酮症酸中毒。胰岛素治疗及补液(2003、2007)。

　　***(五)诊断

　　1.空腹血糖≥7.0mmol/L或随机血糖≥ll.1mmol/L，可诊断为糖尿病。空腹血糖<6.1mmol/L,为正常。

　　2.空腹血糖 ≥6.1mmol/L但<7.0mmol/L,诊断为空腹血糖受损(IFG),需进行OGTT,0GTT2h血糖≥11.1mmol/L，可诊断为糖尿病，≥7.8mmol/L，但<11.1mmol/L，诊断为糖耐量异常(IGT)，<7.8mmol/L，为正常(2001)。

　　3.以上均系静脉血浆葡萄糖值，空腹指在采血前至少8h未进食。

　　*(六)综合治疗原则

　　1.糖尿病教育。

　　2.饮食治疗，为治疗基础(2003、2005、2007)。

　　3.运动疗法。

　　4.口服降糖药。

　　5.胰岛素治疗。

　　*(七)口服降血糖药物治疗

　　1.磺脲类

　　(1)机制：促进有功能的胰岛B细胞释放胰岛素(2008)。

　　(2)适应证：主要适用于单纯饮食控制疗效不佳的2型糖尿病患者。餐前半小时服用。

　　(3)禁忌证：l型糖尿病;2型糖尿病合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷等;2型糖尿病合并严重慢性并发症或肝肾功能不全;哺乳期患者。

　　(4)不良反应：低血糖，肝肾功能损害，血细胞减少。

　　(5)常用药物：格列本脲(优侔糖)、格列美脲(亚莫利)、格列吡嗪(美吡达)、格列齐特

　　(达美康)、格列喹酮(糖适平)。

　　2.非磺脲类胰岛素增敏剂

　　(1)机制：作用机制与磺酰脲类药物相似，但是作用短而快。

　　(2)适应证：主要适用于单纯饮食控制疗效不佳的2型糖尿病患者。餐前半小时月艮用。

　　(3)不良反应：轻微低血糖，胃肠道反应。

　　(4)常用药物：瑞格列奈、那格列奈。

　　3.双胍类

　　(1)机制：增强组织对葡萄糖的利用。

　　(2)适应证：主要适用于单纯饮食控制疗效不佳的2型糖尿病患者，尤其适合于肥胖的2型糖尿病患者(2007)。

　　(3)禁忌证：同磺脲类;乳酸性酸中毒、严重缺氧、心衰。

　　(4)不良反应：胃肠道反应、过敏、诱发乳酸性酸中毒。

　　(5)常用药物：二甲双胍、苯乙双胍。

　　4.α葡萄糖酐酶抑制药

　　(1)机制：降低小肠黏膜对糖类的吸收(2008)。

　　(2)适应证：主要适用于单纯饮食控制疗效不佳的2型糖尿病患者，尤其适合于空腹血糖正常，餐后血糖高的患者。进餐时同服(2005)。

　　(3)禁忌证：对此药过敏;肠道疾病;血肌酐升高;肝硬化;妊娠、哺乳;合并感染、逝酮症酸中毒。

　　(4)不良反应：胃肠道反应。

　　(5)常用药物：阿卡波糖、伏格列波糖。

　　5.噻唑烷二酮类

　　(1)机制：胰岛素增敏剂，可减轻胰岛素抵抗(2008)。

　　(2)适应证：主要适用于单纯饮食控制疗效不佳的2型糖尿病患者，其他药物疗效不佳的2型糖尿病患者，特别是有胰岛素抵抗者。

　　(3)禁忌证：l型糖尿病;酮症酸中毒、严重和急性心衰及ALT>正常上限的2.5倍。

　　(4)不良反应：头痛、恶心、贫血、水肿等。

　　(5)常用药物：罗格列酮、毗格列酮。

　　*(八)胰岛素治疗

　　1.适应证：l型糖尿病;口服药物(2或3种最大剂量)不能控制良好;2型糖尿病合并

　　急慢性并发症;围手术期;妊娠;分娩;应激状态;口服激素(2007)。

　　2.不良反应：低血糖、过敏、水钠潴留、视物模糊(2005)。

　　**(九)糖尿病筛查及预防

　　1.重点筛查高危人群，筛查方法一般采用0GTT。

　　2.采取三级预防策略。一级预防是针对一般人群预防2型糖尿病的发生;二级预防是对己诊断2型糖尿病患者预防糖尿病并发症;三级预防是对已发生糖尿病慢性并发症的2型糖尿病患者预防并发症的加重和降低致残率和死亡率。

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