二、低血糖症

　　(一)病因

　　1.血糖利用过度：胰岛素瘤、口服降糖药和胰岛素过量、糖尿病早期、特发性功能性低血糖、胰岛素自身免疫综合征、胰外恶性肿瘤(中胚层来源)。

　　2.血糖生成不足：肝病时糖异生、糖原分解障碍。

　　*(二)临床表现

　　1.交感神经过度兴奋：肾上腺素分泌过多，出现出汗、颤抖、心悸、饥饿。

　　2.中枢神经系统受抑制：越高级的部位受累越早、恢复越慢，可类似精神病;低血糖反复发作，持续>6h可能出现脑的不可逆损伤。

　　(三)治疗

　　1.立即静脉注射50%葡萄糖l00ml，反复注射直到恢复意识;继续给予5﹪～l0%葡萄糖静脉滴注，维持血糖ll.1mmol/L左右，防止降糖药的持续作用出现再次昏迷。

　　2.不能恢复意识者可用激素、胰升糖素(清醒后马上吃糖或输液，因为体内糖总量未提高)，还不能恢复意识者可给甘露醇。

　　**(四)胰岛素瘤的诊断与治疗

　　1.诊断

　　(1)确定低血糖症：whipple三联征(低血糖症状、发作时血糖<2.5mmol/L、供糖后迅速缓解)。

　　(2)胰岛素不适当分泌过多的证据：①胰岛素值l00～220μU/ml。②胰岛素释放指数(胰岛素μU/ml)/血糖(mg/dl)>0.4。③胰岛素释放修正指数一(胰岛素μU/ml×100)/(血糖-30)>85。④胰岛素原/总胰岛素>15%。

　　(3)肿瘤定位：腹部B超、CT、选择性动脉造影。

　　2.治疗

　　(1)手术切除：根治方法。

　　(2)内科治疗：术前准备、不能手术或手术未成功者。①少量多餐。②抑制胰岛素分泌，二氮嗪。③破坏胰岛细胞，链佐星。④生长抑素。

　　历年试题

　　1.糖尿病是一组病因不明的内分泌代谢病，其共同主要标志是(D)

　　A多饮、多尿、多食

　　B乏力

　　C消瘦

　　D高血糖

　　E尿糖阳性

　　2.1型糖尿病的主要特点是(C)

　　A.多见于40岁以上的成年人

　　B.易发生高渗性非酮症性糖尿病昏迷

　　C.自身免疫介导的胰岛β细胞破坏

　　D.早期常不需要胰岛素治疗

　　E.大部分有体重超重或肥胖

　　解析：1型糖尿病的发病机制是胰岛β-细胞破坏致胰岛素绝对缺乏，包括自身免疫性和特发性。发病年龄较小，易发生酮症酸中毒，需要胰岛素治疗，大部分体型消瘦。

　　3.2型糖尿病的主要特点是(D)

　　A.胰岛素缺乏

　　B.有发生酮症酸中毒倾向

　　C.发病由自身免疫介导

　　D.大多存在胰岛素抵抗

　　E.年轻人多见

　　解析：2型糖尿病多见于成年人，可伴有肥胖，发病多隐匿，有胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷，多数不需胰岛素治疗，诱因下可发生酮症酸中毒，常有家族史。

　　4.1型糖尿病与2型糖尿病，最主要的区别在于(D)

　　A症状轻重不同

　　B发生酮症酸中毒的倾向不同

　　C对胰岛素的敏感性不同

　　D胰岛素的基础水平与释放曲线不同

　　E血糖稳定性不同

　　5.女，35岁，身高1.62cm，体重56kg，近3个月来觉口渴、多饮，查空腹血糖6.8mmol/L，无糖尿病家族史。为确定有无糖尿病最有意义的实验室检查是(C)

　　A.餐后2小时血糖

　　B.血谷氨酸脱羧酶抗体

　　C.口服葡萄糖耐量试验

　　D.糖化血红蛋白

　　E.24小时尿糖定量

　　6.糖尿病眼底病变中，出现哪一种情况最易引起失明(B)

　　A微血管瘤

　　B新生血管破裂

　　C硬性渗出物

　　D软性渗出物

　　E视网膜出血

　　7.双胍类降血糖药物的降糖作用机制为(E)

　　A.促进餐后胰岛素的分泌

　　B.促进基础胰岛素的分泌

　　C.延缓肠道碳水化合物的吸收

　　D.激活过氧化物酶增殖体活化因子受体

　　E.增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用

　　解析：双胍类降糖药作用机制包括：促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖，抑制葡萄糖异生;抑制或延缓葡萄糖在胃肠道吸收。

　　8.男，59岁。2型糖尿病史16年。二甲双胍0.25g及格列齐特80mg每日3次，糖尿病控制良好.近2个月感乏力，体重下降4～5kg，肠镜检查发现乙状结肠癌拟行手术治疗。围手术期糖尿病处理(C)(2003)

　　A.停口服降糖药、减少饮食量

　　B.改用长效胰岛索

　　C.改用短效胰岛素

　　D.胰岛素及胰岛素增敏剂联合治疗

　　E.改用葡萄糖苷酶抑制剂

　　解析：岛胰素治疗的适应证：l型糖尿病;口服药物(2或3种最大剂量)不能控制良好;2型糖尿病合并急慢性并发症;围手术期;妊娠;分娩;应激状态;口服激素。

　　(9～10题共用题干)

　　男，48岁，糖尿病12年，每日皮下注射入预混胰岛素治疗，早餐前30单位，晚餐前24单位，每日进餐规律，主食量350g。近来查空腹血糖13.6～14.8mmol/L，餐后2小时血糖7.6～8.8mmol/L。关于空腹高血糖

　　9.确定原因最有意义的检查是(C)

　　A.多次测定空腹血糖

　　B.多次测定餐后血糖

　　C.多次测定夜间血糖

　　D.测定糖化血红蛋白

　　E.口服葡萄糖耐量试验

　　10.最可能的情况是(A)

　　A.Somogyi或黎明现象

　　B.晚餐主食过多或过少

　　C.未加口服降糖药物

　　D.餐后血糖控制不佳

　　E.存在胰岛素彬

　　解析：清晨空腹高血糖原因有两种，处理方法不同。黎明现象：夜间胰岛素用量不足→高血糖;Somogyi现象：夜间出现低血糖→低血糖后反应性高血糖。前者需要增加夜间胰岛素用量，后者需要减少胰岛素用量。

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