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第一节 心力衰竭

　　一、基本知识

　　(一)心力衰竭的基本病因及诱因

　　1、基本病因：记忆：前夫(前负荷)，后夫(后负荷)，不给力(心肌收缩力减弱)。

　　(1)心肌收缩力减弱：冠心病最为常见

　　(2)后负荷(压力负荷)增加：动脉压力增高。如高血压(体循环高血压)、主动脉瓣狭窄(左心室后负荷)、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄(右心室后负荷)

　　记忆：后夫(后负荷)提(高血压)刀宰(狭窄)肥(肺动脉高压)羊

　　后负荷的原因：动脉压力增高。记忆：落后了就有压力了。就是狭窄+压力增加。

　　(3)前负荷(容量负荷)增加：

　　1)心脏瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全

　　2)左，右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损，动脉导管未闭，动静脉瘘等。 3)伴有全身血容量增多或者循环血容量增多的疾病如慢性贫血，甲亢等。心脏的容量

　　负荷也必然增加。

　　记忆：关(关闭不全)心(先心病)前夫(前负荷)评(贫血)价(甲亢)

　　2诱因：感染、心律失常和治疗不当依次是心力衰竭最主要的诱因。呼吸道感染是最常见，最重要的诱因。

　　3、发病的基本机制：心室重构。记忆：新室重构

　　(二)心功能分级

　　1、Killip分级(急性心梗用)：

　　Ⅰ级：无肺部啰音和第三心音;

　　Ⅱ级：肺部啰音<1/2肺野;有左心衰竭

　　Ⅲ级：肺部啰音>1/2(急性肺水肿);

　　Ⅳ级：心源性休克(血压小于90/60mmHg)

　　Killip分级记忆：1无2啰半;3肿4休克;

　　2、用NYHA分级(非急性心梗)：没有心梗或者不是急性的就是NO心梗，为NYHA。

　　Ⅰ级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

　　【爬楼能爬顶楼】

　　Ⅱ级(心衰Ⅰ度)：患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。休息时无症状，一般体力活动(每天日常活动)引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 【爬楼梯到3楼】

　　Ⅲ级(心衰Ⅱ度)：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动，或从事一般家务活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 【爬楼梯到2楼】

　　Ⅳ级(心衰Ⅲ度)：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。 【在底楼喘气】

　　NYHA分级记忆：一无二轻三明显;四级不动也困难(不能平卧)

　　注意：心梗的临床表现：最早出现疼痛。必须有这个症状。

　　二、慢性心力衰竭

　　(一)临床表现

　　1、左心衰：

　　症状：主要为肺淤血的表现。

　　临床表现：

　　1)呼吸困难：表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难(心源性哮喘)和端坐呼吸，严重时可出现急性肺水肿。劳力性呼吸困难可为首发症状(最早出现)。随着病情的发展演化成夜间阵发性呼吸困难(心源性哮喘)。

　　2)咳嗽可粉红色泡沫痰(或者白色泡沫痰)

　　3) 两肺底湿啰音和喘鸣音;两肺底常可闻及湿啰音(中小水泡音)和喘鸣音。心脏听诊可闻及肺动脉第二心音亢进，舒张期S3奔马律(心衰特有体征之一)

　　心源性哮喘(也叫夜间阵发性呼吸困难)有高血压史，禁用肾上腺素;支气管哮喘无高血压史，禁用吗啡(抑制呼吸);氨茶碱两者都可用。

　　2、右心衰：

　　(1)症状：体循环淤血。食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多等。

　　(2)体征：肝颈静脉回流征阳性，颈静脉充盈或怒张;下垂性对称性水肿(双下肢)，右心奔马律(胸骨左缘第3、4肋间闻及舒张期奔马律)。

　　右心衰引起淤血的主要器官;肝，脾，胃肠道。

　　左心衰的病人一般有高血压病史，因为体循环高压。

　　高血压+劳力性呼吸困难=左心衰

　　左心衰+右心衰=全心衰

　　3、全心衰：

　　左、右心衰的临表同时存在可考虑全心衰。继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现后，左心衰肺淤血的症状反较单纯性左心衰时减轻。

　　(二)诊断：心衰诊断首选超声心动图，用于心室的收缩和舒张。

　　1、收缩功能：评价心脏收缩功能的主要指标是射血分数(EF)正常左室射血分数(LVEF)>50%，运动时至少增加5%;右心室射血分数(RVEF)应>40%;

　　2、舒张功能：评价心脏舒张功能的主要指标是E/A【记忆：恩爱(E/A)舒服(舒张功能)】，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期(心房收缩)心室充盈最大值为A峰，正常时E/A>1.2。 【E早A晚】

　　3、血浆脑利钠肽(BNP)测定：有助于心衰诊断和预后判断，对未经治疗的患者，如其水平正常，则可排除心力衰竭的诊断。

　　4、心衰时，心室壁张力增加，心室肌内不仅BNP分泌增加，ANP的分泌也明显增加，使血浆中ANP及BNP水平升高，其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。为此，血浆ANP及BNP水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。

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