(三)治疗

　　1、首先控制感染。

　　2、药物治疗

　　(1)利尿剂：1、噻嗪类：痛风患者和高血糖患者禁用(因其可引起高尿酸血症和高血糖等)。

　　2、速尿：降低有效循环血量，减轻前负荷。

　　3、螺内酯(安体舒通)：高钾禁用。

　　(2)血管扩张剂：

　　1)硝普钠：同时扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷。主要用于以心排出量降低、左心室充盈压和体循环阻力增高为特征的晚期心力衰竭患者。起始剂量0.3ug/(Kg.min)，最大不超过10 ug/(Kg.min)。最常见的副作用是低血压。

　　2)硝酸酯类(硝酸甘油)：主要扩张静脉和肺小动脉。降低前负荷 。初始滴速为10 ug/min。

　　3)酚妥拉明：主要扩张动脉，降低后负荷

　　4)ACEI(普利家族)：

　　所有慢性收缩性心衰患者都必须使用ACEI，且需要终身使用。

　　低血压、双肾动脉狭窄、无尿性肾衰竭(血肌酐>225umol/L)、血钾>5.5mmol/L、妊娠哺乳期妇女禁用。(肾衰，肾窄，高钾，低压，孕妇)两肾一高低+孕妇

　　ACEI类适用：1、心衰伴有高血糖;

　　2、逆转心肌肥厚(左心室);

　　3、慢性收缩性心衰患者。

　　5)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)：一般不引起咳嗽，可用于不能耐受ACEI的患者，替代ACEI治疗。

　　?对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂。

　　(3)洋地黄类(正性肌力药)★★

　　心衰+房颤——洋地黄(西地兰);心衰+伴有心脏扩大的——洋地黄(西地兰)

　　a、※※禁忌症：

　　①预激合并房颤;

　　②二度或高度房室传导阻滞;

　　③病窦;

　　④单纯性舒张性 如肥厚型心肌病;

　　⑤单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰的患者;

　　⑥急性心梗24小时内，除非合并房颤或(和)心腔扩大;

　　⑦洋地黄中毒或过敏时;

　　⑧血钾低于3.5mmol/L;⑨心率低于60次/分。

　　记忆：肥厚肺心二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，

　　预激病窦不应该，低钾缓率也不该。

　　b、1、洋地黄中毒------特征性表现：快速性心律失常+伴有房室传导阻滞。

　　2、洋地黄中毒最常见----心律失常(室性期前收缩(室早二联率)常见)

　　c、ECG见鱼钩样改变只说明患者使用过洋地黄类制剂，不能认为中毒。

　　d、洋地黄的毒性反应：胃肠道反应(厌食是最早的表现);心电图(快速房性心律失常伴传导阻滞，此外有ST-T改变鱼钩样改变);中枢神经系统症状(黄视，绿视)

　　e、中毒处理：

　　①立即停用;

　　②快速心律失常者，血钾不低用利多卡因(室性心动过速适用)或苯妥英钠(阵发性室速适用)，血钾低者用静脉补钾;

　　③严禁使用电复律，因易导致心室颤动;

　　④有房室传导阻滞、缓慢心律失常者可用阿托品，一般不需要安置临时心脏起搏器。

　　(4)其他正性肌力药物:

　　1)多巴酚丁胺：增加室性心律失常和死亡率。

　　2)米力农：有增加心脏猝死的可能性，不宜长期用于心衰的治疗。

　　3)钙增敏剂

　　(5)β阻滞剂：临床常用美托洛尔等

　　①目前认为其治疗心衰的机制为：降低心脏的交感神经张力、延长舒张期、上调β-肾上腺素能受体。

　　②副作用：1、心肌抑制，心力衰竭恶化;

　　2、诱发哮喘和外周血管收缩。

　　③禁忌症：支气管哮喘、心动过缓、二度及二度以上房阻。

　　三、顽固性心衰的定义及对策

　　1、定义：顽固性心衰又称难治性心衰，是指尽管经ACEI合(或)其他血管扩张剂，以及利尿剂和洋地黄系统治疗，症状仍不能缓解。

　　2、顽固性心衰处置的第一步是努力寻找导致顽固性心衰的可能病因，并设法纠正。

　　三、急性心力衰竭----广泛前壁心肌梗死最常见

　　1、临表：咳粉红色泡沫痰(左心衰)，两肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音。

　　2、急性左心衰抢救措施：

　　(1)患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。

　　(2)高流量吸氧(10~20ml/min纯氧吸入)。

　　(3)吗啡3~5mg静注，仍是治疗急性肺水肿的极为有效的措施;但对伴有颅内出血、神志障碍、慢性肺功能不全者，属禁忌。

　　(4)呋塞米20~40mg静注，于2分钟内推完，也是主要方法。

　　(5)应用血管扩张剂，选用硝普钠(高血压引起的急性左心衰首选硝普钠)，如有低血压，宜与多巴酚丁胺合用。

　　(6)西地兰：心衰加房颤——洋地黄(西地兰);心衰加伴有心脏扩大的——洋地黄(西地兰),急性心梗24小时内禁用洋地黄。

　　(7)氨茶碱0.25g静滴，缓解支气管痉挛等。

　　3、ACEI的药物(普利)不能用于急性左心衰时的抢救。

　　记忆：端坐吸氧腿下垂，强心利尿打吗啡，血管扩张硝普钠。

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