第二节 心律失常

　　心脏传导系统：窦房结，房室结，房室束，左右房室束支，蒲肯野纤维，心室肌，其中有一个部分出问题，导致心律失常。

　　正常心率起源于窦房结。称为窦性心律。

　　一.病态窦房结综合征(SSS)

　　1.持续而显著的窦性心动过缓　<50次。

　　2.窦性停搏与窦房传导阻滞

　　3.窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时存在

　　4.心动过缓-心动过速综合征：窦速和房性心律失常交替出现。(心室率缓，心房率快)

　　临床表现：头晕、乏力、晕厥。

　　治疗：无心动过缓相关症状(晕厥，活动耐力下降及心肌缺血等)的患者，不需治疗，仅需定期观察。若出现逸波心率小于40/分，心搏间隙大于3秒时，不论有无症状均应安装永久起搏器。

　　二.窦性心动过速：指心率大于100次/分。其他正常。正常人有时候也可以出现，比如喝酒喝多了。生气了。激动了。

　　治疗：针对病因，解除诱因，一般不要药物。严重者用b受体阻滞剂(两大缺点：诱发哮喘和抑制心肌)。如果有禁忌证者选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(维拉帕米、地尔硫卓)。

　　三.窦性心动过缓：小于60次/分。一般不用药物治疗。严重的安装起搏器。

　　四.室上性心动失常。发生在心室以上的。

　　1.房型提前收缩(房早)：

　　特点：P房早(有提前出现的P波，)。

　　治疗：不需要抗心律失常的药物治疗。

　　偶发的房早不用药物，观察，暂不处理。频发的需要治疗。

　　2.房颤：

　　1)病因：常见二尖瓣疾病，最常见的是风心病的二尖瓣狭窄。最常见的疾病：风心病。

　　2)没有心脏病的中青年房颤患者叫做孤立性房颤。

　　3)房颤的心室率是大于150.

　　房颤最主要的并发症：体循环栓塞。栓子来自于左心房，左心耳。

　　房颤体征的3大特点：3大特点-------房颤(题眼，一一对应)

　　第1心音强弱不定;心室律绝对不规则;脉搏短绌(脉率小于心率);

　　房颤的心电图特点：1.房颤p波看不见;F波形连成串。.F波频率：350-600(记忆：3560)。

　　2.QRS波群正常，在V1导联最为明显。

　　3. 心室律绝对不规则;

　　治疗：

　　1.急性房颤：3个月以内。

　　初次发作的房颤，短时间终止(24-48小时内)------无需药物治疗，观察。

　　急性房颤：目的减慢心室率，用洋地黄或B受体阻滞剂。如果用药后无效用电复律。

　　所有的心律失常只要伴有血流动力学障碍首选电复律

　　洋地黄中毒禁用电复律。洋地黄重度导致房颤用：苯妥英钠和利多卡因。

　　洋地黄为减慢心室率药物，不是用于复律。

　　2.慢性房颤：3个月以外。抵抗体循环栓塞，服用抗凝药物：首选华法林。

　　分类：阵发性;持续性;永久性;

　　1)阵发性：不需处理，预防复发，预防时控制心率。严重的减慢心率，可以用药。

　　2)持续性：24-48小时(1-2天)。一般不能够自动转复为窦性心律，用药物和电复律。

　　电复律的药物包括胺碘酮和普罗帕酮(普罗帕酮禁忌：冠心病心肌梗死的病人出现房颤时);

　　电复律—出现时血流障碍。电复律之前要抗凝，用华法林或者肝素。

　　用INR(国际标准化率)来确定华法林的抗凝效果。

　　发生在48小时以上，在电复律前，要抗凝3周。如果转复成功了，再用4周华法林。

　　记忆：朝三(3周)暮四(4周)。

　　INR的比值2.0-3.0.抗凝的目的(朝三暮四)就是维持到这个数字。

　　抗凝药中只要有华法林就首选他，除非题中明确指出不能用他，再选肝素。

　　3)永久性房颤：治疗--控制心室率和抗凝。

　　房颤控制心室率的标准：静止：小于80;动态(运动)：小于90;轻微活动：小于100.

　　记忆：静8动9轻10

　　心脏各瓣膜未见异常—孤立性房颤。排除风心病二狭。

　　3.阵发性室上速(室上速)：

　　发生在窦房结部位的心动过速为窦速

　　1)没有诱因.

　　2)室上速的三大体征：心动过速突发突止;第一心音强度恒定;心室率绝对规则;

　　3.心电图改变

　　室上速的心率规则在：170-190.

　　QRS波群规则，如果波群不正常(宽大畸形)为差异性传导。

　　P波为逆行。

　　室上速心电图由房早促发。

　　治疗：刺激迷走神经;药物治疗;

　　1)刺激迷走神经;能够通过刺激迷走神经而终止的疾病是室上速。

　　刺激迷走神经的方法：按摩颈动脉窦;valsalva动作，诱导恶心;将面部侵于冰水内。

　　2)药物治疗：腺苷为首先。腺苷无效用维拉帕米。也可以用洋地黄。

　　室上速合并预激综合征治疗：避免刺激迷走神经，不能用西地兰和维拉帕米。最好用射频消融(由旁路引发的折返性室上速首选)，没有他用普罗帕酮(禁忌症气质型心脏病)。

　　3)电复律:适应症并发了血流障碍。

　　预防室上速发作的最好方法：射频消融

　　五.室性心律失常

　　1.室早

　　心电图特点：QRS波群提前出线，呈宽大畸形，没有p波。时间大于0.12秒。

　　记忆:室早一出现，周期必提前(QRS波群提前出线)，QRS宽大又畸形，他与p波不相干。

　　治疗：

　　1.没有气质型心脏病，偶发室早，无需治疗，观察。

　　2.心肌梗死并室早(室速，室颤)。治疗首先利多卡因。没有利多卡因可以选B受体阻滞剂。

　　3.并发血流动力学障碍用电复律。

　　2.室速

　　病因：最常见冠心病特别是急性心肌梗死发生率最高。

　　分类：分为持续性;非持续性;分界：30秒。大于30秒持续性。小于30秒非持续性。

　　时间小于30秒并且出现了血流动力学障碍了-----持续性室速。

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