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第五节 冠状动脉粥样硬化性心脏病

　　1、冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。

　　2、左前降支是冠状动脉粥样硬化的好发部位，是心肌缺血导致心绞痛发作的“罪犯血管”，也是心肌梗死最长发生的“罪犯血管”。

　　记忆：对心绞痛和心梗犯罪了，遭(左)强(前)奸(降)了。

　　一、危险因素

　　1、吸烟、高血压、年龄、高胆固醇血症、DM等。喝酒(无论多少)不是危险因素。

　　记忆：烟龄长，二高糖

　　2、病变多见于40岁以上的中、老年人;男女比例为2:1,女性患者常在绝经后，HDL减少(HDL对心脏有保护作用)独立因素：血浆脂蛋白

　　急性冠状动脉综合症：包括不稳定心绞痛，非ST段抬高性心梗及ST段抬高性心梗。

　　二、心绞痛

　　(一)发病情况分类

　　1、劳力性心绞痛(也叫稳定性心绞痛)

　　(1)初发型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程<1个月;

　　(2)稳定型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程>1个月;

　　(3)恶化型劳累性心绞痛：次数增多，程度加重;同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重，对硝酸甘油的用量也增加了。

　　2、自发性心绞痛：某些自发性心绞痛患者发作时出现暂时性的ST段抬高(心电图特点)，为冠脉突然痉挛所致，称为变异性心绞痛。多在半夜或至凌晨发作，一般都30左右。属于不稳定性心绞痛。首选药物为CCB。

　　3、梗死后心绞痛：在急性AMI不久或数周后发生的心绞痛。随时有再发梗死的可能。

　　初发型劳累性心绞痛、恶化型劳累性心绞痛、变异性心绞痛、梗死后心绞痛常称为“不稳定型心绞痛”

　　根据病情发展过程分为：

　　稳定性心绞痛也叫劳力性心绞痛：劳动诱发。

　　不稳定性心绞痛：冠状动脉不稳定的斑块所致，轻微活动就可以诱发。

　　(二)临床表现

　　心绞痛和心肌梗死临床表现的鉴别

　　(三)辅助检查

　　1、ECG

　　2、心电图负荷试验(首选方法)：诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法。首选方法。诱发心绞痛发作。ST段呈水平型下斜型压低大于等于0.1MA(从j点后0.06-0.08秒)，持续两分钟为阳性标准。

　　心梗急性期、不稳定性心绞痛、心衰、严重心律失常或急性疾病患者禁做负荷运动试验。

　　3、放射核素

　　4、冠脉造影：“金标准”。是明确诊断，确诊，是心梗最可靠的方法，狭窄≥50%具有病理意义，狭窄>70~75%以上会严重影响血供。

　　(四)鉴别诊断

　　1、心脏神经症(叹息样呼吸+短暂刺痛)：为短暂(数秒)的刺痛或持久(几小时)的隐痛，患者常有叹息性呼吸，含硝酸甘油可“有效”也可“无效”。女性多发。

　　2、肋间神经痛与肋软骨炎：刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，疼痛与咳嗽、呼吸有关。1-2肋间，并不局限于前胸。

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