(五)治疗

　　1、稳定型心绞痛

　　(1)发作时药物治疗：首选硝酸甘油0.3~06mg舌下含化，1-2分钟起效，约半小时后作用消失。

　　(2)缓解期治疗：可用硝酸酯类、β-阻滞剂、CCB、阿司匹林。

　　①β-阻滞剂：从小剂量开始、逐渐增量，以免发生体位性低血压。与硝酸酯类药物合用可使心肌耗氧量下降，又可减轻各自的不良反应。可以和硝酸甘油合用，机制既可增强疗效又可降低心肌耗氧量减轻不良反应。不宜用于：哮喘、变异性心绞痛、心动过缓、SSS、房阻、低血压及心功能不良者。

　　②钙拮抗剂(CCB)：地尔硫卓、维拉帕米及硝苯地平。变异性心绞痛首选CCB。

　　联合用药：β-阻滞剂和钙拮抗剂联合用药常选用硝苯地平，因为地尔硫卓、维拉帕米减慢心率，抑制心肌收缩率的作用于β-阻滞剂有相加作用。

　　③阿司匹林：小剂量可减少稳定型心绞痛患者发生心梗的可能性。

　　(3)冠脉搭桥术(CABG、冠脉旁路移植术)：适应症①冠脉造影证实左主干病变或有严重3支病变的患者; ②支架后狭窄;③有心梗并发症。

　　用药控制不了，就手术治疗。

　　2、不稳定型心绞痛：如果舌下含服无效，一般静滴硝酸甘油，包括硝酸酯类、β-阻滞剂、CCB、阿司匹林和低分子肝素。变异性心绞痛又叫冠状动脉痉挛性心绞痛。

　　最佳方案：静滴硝酸甘油+静滴肝素。

　　三、心肌梗死

　　1、病因：最常见的原因是斑块血栓形成(90%)。斑块血栓形成，导致冠状动脉

　　2、临床表现：

　　1)症状： (1)好发：前降支，其供应范围为左室前壁、心尖部、室间隔前2/3。

　　(2)胸痛--最先出现，可有发热、恶心、呕吐和上腹胀痛等表现。休息和含服硝酸甘油多不缓解。

　　(3)心律失常：1、快速心律失常多由于左冠脉心肌梗死，缓慢心律失常多由于右冠脉心肌梗死;

　　2、快速心律失常以室性心律失常多见(室早)，AMI病人入院

　　前死亡原因多为室颤。

　　3、前壁心梗→→快速心律失常;下壁心梗→→缓慢心律失常。(房室传导阻滞)，并伴有迷走神经张力增高。

　　(4)低血压和休克：心源性，心急广泛坏死----40%以上

　　2)体征： (1)反应性纤维性心包炎----2-3天出现心包摩擦音;

　　(2)二尖瓣乳头肌功能失调或断裂----心尖区粗糙的收缩期杂音或收缩中晚期喀刺音。

　　3)心电图：(1)特征性改变：1、ST段抬高型----宽而深的Q波;ST段弓背向上抬高;T波倒置。

　　2、非 ST段抬高型---始终无Q波，ST段压低(不会下降)。

　　(2)动态性改变：记忆---早期无异出T波;(数小时内)

　　ST段弓背高; (数小时后)

　　T波连接成单线;

　　病Q、R减为急变;

　　T波倒置好几周;

　　对称尖锐冠状波。

　　3、心梗定位和定范围

　　(1)左冠脉前降支阻塞常见，主要产生前间壁、室间隔前部及部分侧壁心梗;

　　右冠脉阻塞常产生左室膈面、后壁、室间隔后半部及右心室的心梗。

　　(2)心梗定位歌

　　1、胸前导联我只说数字，如我说1，就是指V1导联，我说2，就是指V2导联……以此类推。

　　2、心电图的Ⅰ、AVL导联任何时候都代表“侧”;Ⅱ、Ⅲ、AVF导联任何时候都代表“下”，这是恒古不变的真理。下面我说的“见侧加L”就是指加“Ⅰ、AVL”;“见下加F”就是指加“Ⅱ、Ⅲ、AVF”。

　　3、心电图的定位按“第7版内科学”。分前间隔、局限前壁、前侧壁、广泛前壁、下壁(记住：就是Ⅱ、Ⅲ、AVF)、下间壁、下侧壁、高侧壁、正后壁。

　　歌诀： 一定熟记

　　前间123。① ①前间壁V1 V2 V3。

　　局前345。② ②局限前壁V3 V4 V5

　　前侧567。③ ③前侧壁V5 V6 V7+Ⅰ、AVL

　　广前1-5。④ ④广泛前壁V1 V2 V3 V4 V5

　　下间123。⑤ ⑤下间壁V1 V2 V3+Ⅱ、Ⅲ、AVF

　　下侧567。⑥ ⑥下侧壁V5 V6 V7+Ⅱ、Ⅲ、AVF

　　见下加F。 (Ⅱ、Ⅲ、AVF)

　　见侧加L。 (加Ⅰ、AVL)

　　正后有78。⑦ ⑦正后壁V7V8

　　高侧L8。⑧ ⑧高侧壁Ⅰ、AVL、V8

　　大苗老师3月7日第20讲：

　　4、血清心肌酶学：

　　记忆法：

　　肌红蛋白：小红2点开始发烧，12个小时还没退，这1，2天不能上学了。

　　肌钙蛋白I(cTnI)：我们3人11月24号请假去玩，7-10天后回来!

　　肌钙蛋白T(cTnT)：他们3人最近1，2天就要值班一次，十天半月恐怕不能正常听到苗老师上课了。

　　CK-MB：小梅和我说好4点约会，现在16：24了，他还没来，我准备3，4天不理他

　　(1)诊断心肌梗死特异性最高的指标是：肌钙蛋白，没有肌钙蛋白的情况下为CK-MB、LDH1、

　　(2)急性心肌梗死时，持续时间最长的血清酶是：LDH

　　(3)心肌梗死患者变化高峰出现最早的是：肌红蛋白

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