5、鉴别诊断

　　(1)主动脉夹层：急起胸背部撕裂样剧痛，两上肢血压和脉搏有明显差异，伴有虚脱表现，血压升高。主动脉缩窄：上肢血压大于下肢血压。

　　(2)肺动脉栓塞：I导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著，T波倒置(S1Q3T3加深)

　　(3)急性心包炎：ST段弓背向下抬高。心绞痛病人心电图特点：ST段压低。

　　一一对应(题眼)：只要题中有ST段弓背向下抬高------急性心包炎

　　6、并发症

　　(1)乳头肌功能失调或断裂：心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样杂音;功能失调为一过性收缩期杂音，断裂为持续性收缩期杂音。

　　一一对应(题眼)出现心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样杂音---乳头肌功能失调或断裂

　　喀喇音现有后来消失(提示为一过性的)----失调。如果是持续性的就是断裂。

　　(2)心脏破裂：常在起病1周出现，好发部位：左心室游离壁破裂。记忆：左为原配，破裂了。

　　位置：胸骨左缘3-4肋间。

　　(3)栓塞：最常引起脑栓塞。下肢深静脉血栓形成部分脱落，产生肺栓塞。

　　(4)心室膨胀瘤(室壁瘤)：好发部位：左心室(记忆：原配生气长瘤了，最后破裂了)

　　左侧心界扩大(心脏波动较广)，ST段持续抬高。

　　一一对应(题眼)：

　　心梗+心界左扩+ ST段持续抬高-----室壁瘤

　　(5)心肌梗死后综合症(Dressler’s综合征)：表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状。

　　7、治疗：原则是尽快恢复心肌的血液灌注(到达医院30分钟内溶栓——90分钟内介入)

　　(1)监护和一般治疗。

　　(2)解除疼痛：吗啡(多用，减低神经耗氧量)、哌替啶。

　　(3)再灌注心肌：是急性心梗早期最重要措施(溶栓、PCT)

　　1)溶栓：指标是小梅(CK-MB)。

　　适应症：

　　①两个或两个以上ST段抬高或病史提示急性心梗伴左束支传导阻滞，起病时间<12小时，患者年龄<75岁;

　　②ST段显著抬高的心梗患者年龄>75岁，权衡利弊仍可考虑;

　　③ST段抬高的心梗，发病时间已达12~24小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑;

　　禁忌症：禁忌症歌诀：出血缺血脑肿瘤;主夹高压有外伤;近期手术穿刺术(穿刺大血管)

　　①既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件;

　　②颅内肿瘤;

　　③近期(2-4周)有活动性内脏出血;

　　④可疑主动脉夹层;

　　⑤入院时严重且未控制的高血压(>180/110mmHg)或慢性严重高血压病史;

　　⑦近期(2-4周)创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏;

　　⑧近期(<3周)外科手术;

　　⑨近期(<2周)曾有在不能压迫部位的大血管穿刺术。

　　溶栓再通标准(溶栓是否成功的依据)：

　　①ST段于2小时内回降>50%;②胸痛2小时内基本消失;

　　③2小时内出现再灌注心律失常;④CK-MB酶峰值提前出现(14小时内)，此为灵敏指标。

　　2)经皮冠脉介入治疗(PCI)：

　　PTCA的适应症及禁忌症：

　　PTCA的适应症：记忆：两个高，一个不高

　　ST高左束阻 ST休克 ST但梗窄

　　禁忌症：过半天，非梗死

　　(12小时)(不是梗死的相关动脉)

　　溶栓后仍有明显胸痛，抬高的ST段无明显降低者，应实行补救性PCI。

　　(4)心律失常的治疗

　　①室早或室性心动过速——立即利多卡因。

　　②室颤——非同步电除颤。

　　③心梗+缓慢性心律失常——阿托品0.5~1mg肌肉或静注。

　　④房阻发展到二度——人工起搏器。

　　(5)控制休克：首选的措施：补充血容量。低分子右旋糖酐补充血容量、纠酸、保肾等措施。

　　(6)治疗心衰：吗啡和利尿剂为主，亦可选用血管扩张剂减轻左心室的后负荷。在梗死后24小时内禁止用洋地黄类，有右心室梗死的患者慎用利尿剂。

　　心梗诊断：心电图;特点：ST弓背向上抬高;心肌酶：最特异的是小白，第二位小梅;

　　为什么右心室梗死应慎用利尿剂：

　　右心衰竭，那么再到达左心室的血容量是有所不足的，足够的血容量本身也是保证心功能的一个重要因素，此时左心室功能本身还可以，但是你本身到达左心室的血容量不足，如果再过多的利尿导致进一步不足，那左心室射血功能也会进一步恶化的，因此右心衰应该慎用利尿剂，比如急性心肌梗死，如果发现是右心室梗死的，那么适当的保持一定的补液量还是应该的，不要过度限制和拼命用利尿剂。同时适当的运用比如多巴酚丁胺等强心剂还是可以的。

　　而左心衰则不然，本身进入左心室的血容量是够的，但是左心室本身射血功能下降，你此时没有能力把很多血液打出去的，那么适当的减轻左心室的负担降低负荷是有帮助的。

　　但是实际上临床很少见到单纯左心衰和右心衰的，还得结合临床实际看问题，当然对付考试，纸上谈兵那另外一码事了。

　　(7)β-阻滞剂：治疗不能用B受体阻滞剂，可以二级预防心梗。防止梗死范围扩大。不能用于治疗。

　　(8)抗凝疗法：目前多用在溶栓后，单独应用者少。在梗死范围较广，复发性梗死，或有梗死先兆者可考虑应用。

　　四、血脂紊乱的分类、诊断及治疗

　　血清总胆固醇(TC):高TC首选HMG-COA还原酶抑制剂(他汀类)

　　甘油三酯(TG)：高TG首选贝特类。

　　低密度脂蛋白(LDL)

　　高密度脂蛋白(HDL)

　　治疗的歌诀：高胆他订：高胆固醇用他订类;

　　高甘贝特 高甘油三脂用贝特类;

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