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第七节 感染性心内膜炎

　　一、感染性心内膜炎

　　根据病程分为急性和亚急性，急性病原体主要为金葡菌，亚急性病原体主要为草绿色链球菌。(急金亚草)

　　一一对应(题眼)发热+心脏杂言=感染性心内膜炎

　　二、自体瓣膜性心内膜炎

　　(一)常见致病菌

　　链球菌和葡萄球菌各占自体瓣膜性心内膜炎的65%和25%，急性者，主要为金葡菌，亚急性者，草绿色多见。

　　(二)临床表现：

　　1、发热：亚急性：小于39度。急性：高热寒战。

　　2、心脏杂音：急性者比亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音，瓣膜损害所致的新的或增强的杂音主要为关闭不全的杂音，尤以主动脉瓣关闭不全多见。

　　3、周围体征

　　(1)淤点(出血点)：可出现与任何部位，以锁骨上皮肤、口腔黏膜和睑结膜多见。

　　(2)指和趾甲下线状出血。

　　(3)Janeway损害：手掌和足底处直径1~4cm无痛性出血红斑，主要见于急性患者。

　　(4)Osler结节：为指(中指和食指)和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节，多见于亚急性者。

　　(5)Roth斑：为视网膜的卵圆形出血斑，其中呈白色，多见于亚急性感染。

　　4、动脉栓塞：最多见于脑栓塞。

　　5、感染的非特异性症状：脾大、贫血、杵状指。

　　(三)并发症

　　1、心脏：心衰为最常见，主要由瓣膜关闭不全所致，动脉瓣(75%)、二尖瓣(50%)、三尖瓣(19%)

　　歌诀：三(三尖瓣)姨舅(19%)，再(主)气我(75%)，你个2(二尖瓣)50(50%).

　　2、动脉栓塞：体循环栓塞的部位是脑，其顺序为脑、心肌、脾、肾脏和四肢。脑栓塞多见。右心内膜炎或发生于左至右分流的先心病，肺栓塞多见。

　　3、细菌性动脉瘤：多见于亚急性者。受累动脉依次为：近端主动脉(主要的)、脑、内脏和四肢。 (歌诀：亚细亚)

　　(四)辅助检查

　　1、血培养：首选检查。确诊方法。“金标准”。阳性率95%。确诊出血培养多次阳性外还可有新出现的心脏病理性杂音即新的瓣膜关闭不全。

　　1) 对于未经治疗的亚急性患者，应在第一日间隔1小时采血1次，共3次。次日未见细菌生长，重复采血3次后，开始抗生素治疗。

　　2) 已用过抗生素者，停药2~7天后采血。

　　3) 急性患者应在入院后3小时内，每隔1小时采血1次，共3次后开始治疗，每次取静脉血10-20毫升做需氧和厌氧培养，至少应培养三周。

　　2、超声心动图(UCG)：“银标准”

　　1、经心超可诊断出50%的赘生物，可诊断出50%的赘生物，经食管超声检查敏感性高达95%以上。可以检测出小于5mm的。赘生物≥10mm者，发生动脉栓塞的危险性大。未探及赘生物，不能排除感染性心内膜炎。

　　2、Duke诊断标准：2主项、1主项和3次项、5次项 均可确诊感染性心内膜炎

　　(1)主要诊断标准：①两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌;

　　②心超发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全

　　(2)次要标准：①基础心脏病或静脉滥用药物史;

　　②发热;

　　③血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜淤点与Janeway损害;

　　④免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性;

　　⑤血培养阳性，但不符合主要诊断标准;

　　⑥心超发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准。

　　(六)治疗

　　1、抗生素治疗(首选治疗，最重要的治疗)

　　用药原则：

　　1)早应用，在连续送3-5次血培养后即可开始治疗。

　　2)充分用药，大剂量长疗程。

　　3)静脉用药为主。

　　4)病原微生物不明时，急性者选用针对金葡菌、链球菌和革兰氏阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选用针对大多数链球菌的坑生素。

　　5)以分理处病原微生物选择敏感坑生素。

　　(1)经验型治疗：急性者采用萘夫西林2g，加氨苄西林2g，或加庆大霉素每日160~240mg静滴;亚急性者以PG为主(320~400万U静滴，4-6小时1次)或加庆大霉素每日160~240mg静滴

　　(2)已知致病菌治疗

　　①对PG敏感的细菌：首选PG，PG过敏可选头孢曲松2g/d静滴，或万古霉素30mg/kg.d，分2静滴，(24h最大量不超过2g);所有病例均至少用药4周。

　　②对PG耐药的链球菌：PG加庆大，万古霉素;

　　③肠球菌心内膜炎：PG加庆大;

　　④金葡菌和表皮葡萄球菌(甲氧西林敏感)：萘夫西林加苯唑西林;

　　⑤金葡菌和表皮葡萄球菌(甲氧西林耐药)：万古霉素治疗4~6周，30mg/kg.d，分2静滴

　　⑥我国多用丁卡替代庆大。

　　亚急性感染性内膜炎主要发生于心脏瓣膜病患者，表现为发热、心脏杂音、脾大、贫血。

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