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§6 急性肾衰竭

　　急性肾衰竭(acufe renal failure)是指由于各种病因引起肾功能在短期内(数小时或数天)、急骤下降的临床综合症，其血肌酐平均每日增加44.2～88.4μmol/L。

　　(一)病因和发病机制

　　急性肾小管坏死主要有缺血和肾毒素两大类，缺血所致急性肾小管坏死的发病机制，主要有以下解释：

　　1.肾血流动力学异常主要为肾血浆流量下降，肾内血流重新分布表现为肾皮质血流量减少，肾髓质充血等。

　　2.肾小管上皮细胞代谢障碍主要为缺氧所致。

　　3.肾小管上皮脱落，管腔中管型形成。

　　①急性肾小管坏死。

　　②肾小球和肾小管疾病。

　　③急性肾间质病变。

　　④肾前性因素(血容量不足，心排血量减少)和肾后性因素(肾结石肿瘤肾积水)等也可造成急性肾衰。

　　(二)临床表现

　　分为少尿型和非少尿型。少尿型典型过程，表现有原发疾病，急性肾功衰竭引起的代谢系乱和并发症三方面。

　　1.少尿期一般持续5～7天。

　　(1)尿量常明显减少<400mL/d为少尿，<100mL/d为无尿。(考生须牢记)。

　　(2)系统症状①消化系统症状出现最早，常有厌食、恶心、呕吐，严重者消化道出血，少数可出现肝功能衰竭、黄疸等，为预后不良征象。②由于体内水分过多，出现气促、端坐呼吸、肺湿性啰音等心力衰竭表现，血压可高可低。③肺部可发生急性呼吸窘迫综合征。④神经系统症状表现为性格改变、神志模糊、定向障碍、昏迷、抽搐等。⑤严重急性肾衰竭可有出血倾向，可表现为弥散性血管内凝血(DIC)。

　　(3)生化及电解质异常血肌酐、血尿素氮上升，酸中毒、高钾血症、低钠血症。

　　(4)心血管系统：高血压、心衰、心律失常，心包炎等。

　　2.多尿期持续1～3周，尿量可达3000～5000mL，尿比重常偏低。(为什么尿比重偏低，考生应理解)。

　　少部分患者可出现脱水、血压下降。系统症状大多逐渐减轻，易出现各种感染并发症。

　　3.恢复期肾功能基本恢复正常，尿量正常或偏多。有不同程度营养不良，尿比重有所提高，内生肌酐清除率常偏低。肾小球滤过功能在3～12个月内恢复正常。

　　(三)诊断和鉴别诊断

　　一旦发现患者尿量突然明显减少，肾功能急剧恶化(血肌酐每日升高≥44.2μmol/L)时，即应考虑急性肾衰竭的可能，特别是有心力衰竭、失钠失水、感染、休克或应用对肾脏有毒性的药物等情况时，更应高度警惕。在确定为急性肾衰竭后，应按下面次序鉴别其次：肾前性、肾实质性、肾后性。

　　1.病史与体征发病前当有摄入过少、体液丢失，或有心脏、肝脏疾病基础，或有休克、交感神经过度兴奋等背景时，并且体检发现皮肤、粘膜干燥，体位性低血压，颈静脉充盈不明显，应首先考虑为肾前性急性肾衰竭。

　　2.尿液诊断指标检查包括比重、尿渗透浓度、尿渗透浓度/血渗透浓度、尿钠、尿/血尿素氮或尿/血肌酐、肾衰指数以及钠排泄分数等，对肾前性急性肾衰竭和急性肾小管坏死的诊断及鉴别诊断有帮助。

　　3.影像学检查包括B超、肾区腹部平片、CT、尿路造影、放射性核素扫描等，有时常需配合膀胱镜、逆行肾盂造影或静脉肾盂造影等检查结果来判断。

　　4.肾穿刺使用于可以完全排除肾前、肾后性引起的急性肾衰竭，而肾内病变不能明确者，特别是各型急进性肾炎、血管炎、溶血尿毒症综合征以及急性间质性肾炎等。

　　(四)治疗

　　1.少尿期的治疗重点为调节水，电解质酸碱平衡，控制氮质潴留，给予足够营养和治疗原发病。

　　(1)预防及治疗基础病因主要采取纠正全身循环血流动力学障碍，以及避免应用和处理各种外源性或内源性肾毒性物质两大类措施。

　　(2)营养疗法口服补充营养成分，对于不能口服的患者，可采用鼻饲和胃肠道外营养疗法。

　　(3)控制水、钠摄入应按照“量出为入”的原则补充入液量。在有透析支持的情况下，可适当放宽入液量。

　　(4)高钾血症的处理最有效方法为血液透析或腹膜透析。血钾轻度升高(5.2～6.0mmol/L)仅需密切随访，严格限制含钾药物和食物的摄入，并使用阳离子交换树脂。当血钾超过6.5mmol/L，心电图表现为QRS波增宽等明显的变化时，则需马上采取紧急措施。具体包括：①在心电图监护下，予10%葡萄糖酸钙10～20mL稀释静脉慢推注;②5%碳酸氢钠静脉滴注，尤其适用于伴有酸中毒的患者;③静脉注射50%葡萄糖水加普通胰岛素④乳酸钠静脉注射;⑤透析疗法适用于以上措施无效和伴有高分解代谢的急性肾衰竭患者，后者尤以血液透析治疗为宜。还有积极控制感染，消除病灶及坏死组织等措施。

　　(5)低钠血症的处理一般仅需控制水分摄入即可。如出现定向力障碍、抽搐、昏迷等水中毒症状，则需予高渗盐水滴注或透析治疗。

　　(6)代谢性酸中毒的处理非高分解代谢的少尿早期，补充足够热量，减少体内组织分解，代酸并不严重。高分解代谢型往往酸中毒发生早，程度严重。可根据情况选用5%碳酸氢钠治疗，对于顽固性酸中毒患者，宜立即进行透析治疗。

　　(7)低钙血症、高磷血症的处理出现症状性低钙血症，可临时予静脉补钙。中重度高磷血症可给予氢氧化铝凝胶。

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