(四)诊断

　　1.基础疾病的诊断肾脏影像学检查和肾活检。

　　2.寻找促使肾衰竭恶化的因素①血容量不足：常见于有钠水丢失的患者。②感染;常见呼吸和尿路感染;③尿路梗阻最常见为尿路结石;④心力衰竭和严重心律失常;⑤肾毒性药物：如使用氨基糖苷类抗生素、X线造影剂等;⑥急性应激状态：如严重创伤、大手术;⑦高血压：如恶性高血压或高血压的降压过快过剧;⑧低钙血症、高磷血症或转移性钙化。

　　(五)治疗

　　1.治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素，及时诊断治疗慢性肾衰基本疾病，是处理肾衰的关键。

　　2.延缓慢性肾衰竭的发展

　　(1)饮食治疗

　　①限制蛋白饮食减少饮食中蛋白质含量能使血尿素氮(BUN)水平下降，尿毒症症状减轻。还有利于降低血磷和减轻酸中毒。一般根据GFR具体调整蛋白摄入量。

　　②高热量摄入摄入足量的碳水化合物和脂肪。

　　③其他I钠的摄入。Ⅱ钾的摄入尿量每日少于1000mL，无需限制饮食中钾。Ⅲ给予低磷饮食;如尿量超过1000mL/d，可不必限制。Ⅳ饮水。

　　(2)必需氨基酸的应用

　　(3)控制全身性和(或)肾小球内高压力首选ACE抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。

　　(4)其他高脂血症的治疗与一般高血脂者相同，高尿酸血症通常不需治疗。

　　(5)中医药疗法

　　3.并发症的治疗

　　(1)水、电解质失调

　　①钠、水平衡失调没有水肿的患者，不需禁盐，有水肿者，应限制盐和水的摄入。如水肿较重，可试用呋塞米但必须在肾尚能对利尿剂发生反应时应用。已透析者，应加强超滤。如水肿伴有稀释性低钠血症，则需严格限制水的摄入，如果钠、水平衡失调而造成严重情况，对常规的治疗方法无效时，应紧急进行透析治疗。

　　②高钾血症判断诱发因素，如血钾仅中度升高，应首先治疗引起高血钾的原因和限制从饮食摄入钾。如果高钾血症>6.5mmol/L，出现心电图高钾表现，甚至肌无力，必须紧急处理。(处理措施考生要牢记)。

　　③代谢性酸中毒如酸中毒不严重，低钠饮食情况不可口服碳酸氢钠。二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，尤其伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱。

　　④钙磷平衡失调应于慢肾衰的早期便防治高磷血症，积极使用肠道磷结合药，宜经常监测血清磷、钙水平。

　　(2)心血管和肺并发症

　　①慢肾衰患者的高血压多数是容量依赖性，患者宜减少水盐摄人

　　②尿毒症心包炎应积极透析，着重防止心包填塞。如出现心包压塞征象时，紧急作心包穿刺或心包切开引流。

　　③心力衰竭其治疗方法与一般心力衰竭的治疗相同，要强调清除钠、水潴留，使用较大剂量呋塞米，必要时作透析超滤。可使用洋地黄类药物。

　　④尿毒症肺炎可用透析疗法。

　　(3)血液系统并发症维持性慢性透析，能改善慢衰的贫血。在没有条件使用EPO者，如果血红蛋白小于60g/L，则应予小量多次输血，证实有缺铁者应补铁剂，充分补铁后，再使用EPO。

　　红细胞生成素治疗肾衰竭贫血，其疗效显著。

　　(4)肾性骨营养不良症骨化三醇的使用指征是肾性骨营养不良症，对骨软化症疗效颇佳，在治疗中，要密切监测血磷和血钙。

　　(5)感染抗生素的选择和应用的原则，与一般感染相同。若抗生素是经由肾排泄的，可给予一次负荷剂量后，按GFR下降的情况调整其剂量。在疗效相近的情况下，应选用肾毒性最小的药物。金霉素，呋喃妥因等不宜应用。

　　(6)神经精神和肌肉系统症状充分地透析可改善神经精神和肌肉系统症状。成功的肾移植后，周围神经病变可显著改善。骨化三醇和加强补充营养可改善部分患者肌病的病状使用EPO可能对肌病有效。

　　(7)其他①糖尿病肾衰竭患者随着GFR不断下降，必须相应调整胰岛素用量;②皮肤瘙痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药，控制磷的摄入及强化透析，甲状旁腺次全切除术有时对顽固性皮肤瘙痒症有效。

　　4.药物的使用根据药物代谢与排泄途径，内生肌酐清除率等因素，决定药物使用的剂量。

　　5.追踪随访定期随访以便对病情发展进行监测，应至少每三个月就诊一次。

　　6.透析疗法慢肾衰当血肌酐高于707μmol/L，且患者开始出现尿毒症症状时，应透析治疗。

　　(1)血液透析。先作动静脉内瘘。

　　(2)腹膜透析特别适用于儿童、心血管情况不稳定的老年人、DM患者或作动静脉内瘘有困难者。腹腔感染为最主要并发症。

　　7.肾移植可望重新恢复肾功能，但术后长期应用免疫抑制药物。

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