(三)诊断和鉴别诊断

　　1.功能诊断

　　(1)在临床上，遇有病程较长的不明原因体重下降、低热、腹泻、手抖、心动过速、心房纤颤、肌无力、月经紊乱、闭经等均应考虑甲亢的可能性。

　　(2)血FT3、FT4增高及血TSH降低(<0.5mu/L)者符合甲亢;仅有FT3或TT3增高而FF4、TT4正常者考虑为T3型甲亢;仅有FT4或TT4增高而FT3或TT3正常者为T4型甲亢;血TSH降低，FT3、FT4正常，符合亚临床型甲亢。必要时可进一步作sTSH(或uTSH)测定和(或)下丘脑—垂体—甲状腺轴动态试验。

　　2.病因诊断排除高分能甲状腺结节等其他原因所致甲亢。

　　3.鉴别诊断

　　(1)单纯性甲状腺肿甲状腺摄131I率可增高，但高峰不前移。T3抑制试验可被抑制。T4正常或偏高，TSH(sTSH或uTSH)正常或偏高。TRH兴奋试验正常。血TSAb、TGAb和TPOAb阴性。

　　(2)嗜铬细胞瘤无甲状腺肿、甲状腺功能正常，而常有高血压(尤其是舒张压)，血和尿儿茶酚胺及其代谢物升高，肾上腺影像检查异常等。

　　(3)神经症有近似的精神神经症侯群，无高代谢症候群、甲状腺肿及突眼。甲状腺功能正常。

　　(4)其他以消瘦、低热为主要表现者，应与结核、恶性肿瘤相鉴别;腹泻者应与慢性结肠炎相鉴别;心律失常应与风湿性心脏病、冠心病相鉴别;突眼应与眶内肿瘤、慢性肺心病等相鉴别。

　　(四)治疗

　　1.一般治疗适当休息，补充营养，精神紧张不安或失眠重者，辅用安定类镇静剂。

　　2.甲状腺功能亢进症的治疗

　　(1)抗甲状腺药物治疗常用的抗甲状腺药物分为硫脲类和咪唑类为两类。硫脲类有甲硫氧嘧啶(MTU)及丙硫氧嘧啶(PTU);咪咪类有甲巯咪唑(MM)和卡比马唑(CMZ)，其作用机制相同，都可抑制TH合成，如抑制甲状腺过氧化酶活性，抑制碘化物形成活性碘，影响酪氨酸残基碘化，抑制单碘酪氨酸碘化为双碘酪氨酸及碘化酪氨酸偶联形成各种碘甲状腺原氨酸。还可抑制免疫球蛋白生成抑制淋巴因子和氧自由基的释放，使甲状腺中淋巴细胞减少，血TSAb下降。PTU还在外周组织抑制5′—脱碘酶而阻抑T4转换成T3，故首选用于严重病例或甲状腺危象。

　　1)适应症①病情轻、甲状腺呈轻至中度肿大者;②年龄在20岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等而不宜手术者;③术前准备;④甲状腺次全切除后复发而不宜用131I治疗者;⑤作为放射131I治疗前后的辅助治疗。

　　2)剂量与疗程长程治疗分初治期、减量期及维持期，按病情轻重决定剂量。疗程中除非有较严重反应，一般不宜中断，并定期随访疗效。治疗中如症状缓解而甲状腺肿或突眼反而恶化时，抗甲状腺药可酌情减量，并可加用左旋甲状腺素(L—T4)或干甲状腺片，长程治疗对轻、中患者缓解率约60%。

　　3)副作用主要有粒细胞减少，MTU多见，MM次之，PTU最少，严重时可致粒细胞缺乏症。此外，药疹较常见。发生中毒性肝炎、肝坏死、精神病、胆汗淤滞综合征、狼疮样综合征、味觉丧失等应立即停药。

　　4)复发与停药问题复发系指甲亢完全缓解，停药半年后又有反复者，主要发生于停药后的第1年。3年后则明显减少。如患者经治疗后，临床症状全部消失，甲状腺肿变小，血管杂音消失，所需的药物维持量小，抗甲状腺自身抗体(主要是TSAb)转为阴性，T3、rT3、T4、TSH长期稳定在正常范围内，T3抑制试验或TRH兴奋试验恢复正常等，均提示停药后复发的可能性较小。

　　(2)其他药物治疗

　　1)复方碘口服溶液仅用于术前准备和甲状腺危象。其作用为暂时性减少甲状腺充血，阻抑TH释放，也抑制TH合成和外周T4向T3转换。

　　2)β受体阻滞剂除阻滞β受体外，还可抑制T4转换为T3，用于改善甲亢初治期的症状，近期疗效显著。可与碘剂合用于术前准备。也可用于131I治疗前后及甲状腺危象时。支气管哮喘或喘息型支气管炎患者禁用，此时可选择阿替洛尔，美托洛尔。

　　(3)放射性131I治疗利用甲状腺高度摄取和浓集碘的能力及131I释放出B射线对甲状腺的毁损效应，破坏滤泡上皮而减少TH分泌。另外，也抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成，加强了治疗效果。

　　1)适应证①中度甲亢、年龄在25岁以上者;②对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继用，或长期治疗无效，或治疗后复发者;③合并心、肝、肾等疾病不宜手术，或术后复发，或不愿手术者;④某些高功能结节者;⑤非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。

　　2)禁忌症①妊娠、哺乳期妇女(131I可透过胎盘和进入乳汁);②年龄在25岁以下者;③严重心、肾、肝功能衰竭或活动性肺结核者;④外周血白细胞在3×109/L以下或中性粒细胞低于1.5×109/L者;⑤重症浸润性突眼症;⑥甲状腺危象;⑦甲状腺不能摄碘者。

　　3)剂量及疗效根据估计的甲状腺重量及最高摄131I率推算剂量。

　　4)并发症①甲状腺功能减退。分暂时性和永久性甲减两种，一旦发生均需用TH替代治疗。②放射性甲状腺炎，个别可诱发危象。故必须在131I治疗前先用抗甲状腺药治疗。③突眼的变化不一。

　　(4)手术治疗，需慎重选择适应征。

　　1)适应症①中、重度甲亢，长期服药无效停药后复发，或不愿长期服药者;②甲状腺巨大，有压迫症状者;③胸骨后甲状腺肿伴甲亢者;④结节性甲状腺肿伴甲亢者。

　　2)禁忌症①较重或发展较快的浸润性突眼者;②合并较重心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术者;③妊娠早期(第3个月前)及晚期(第6个月后);④轻症可用药物治疗者。

　　3)术前准备术前必须用抗甲状腺药充分治疗至症状控制，心率<80次/分，T3、T4正常。于术前7～10天开始加服复方碘口服溶液，每次3～5滴，每日3次，以减少术中出血。

　　4)并发证创口出血、呼吸道梗阻、感染、甲状腺危象、喉上与喉返神经损伤、暂时性或永久性甲状旁腺功能减退、甲状腺功能减退及突眼症恶化等。(可参考本系列丛书外科学分册)。

　　3.甲状腺危象防治(重要考点、考生需牢记)去除诱因，积极治疗甲亢是预防危象发生的关键，尤其要注意积极防治感染和作好充分的术前准备。一旦发生则需积极抢救：①抑制T4、T3合成和T4转化为T3，首选PTU。②抑制TH释放。服PTU后1～2小时再加用复方碘口服溶液，首剂30～60滴，以后每6～8小时5～10滴。③抑制组织T4转换为T3和(或)抑制T3与细胞受体结合。碘剂、β受体阻滞剂和糖皮质激素均可抑制组织T4转换为T3。④降低血TH浓度。可选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施迅速降低血TH浓度;⑤支持治疗;⑥对症治疗物理降温、异丙嗪派替啶镇静;⑦待危象控制后，应根据具体病情，选择适当的甲亢治疗方案，并防止危象再次发生。

　　4.浸润性突眼的防治严重突眼不宜行甲状腺次全切除，慎用131I治疗。浸润性突眼的主要治疗措施有：①保护眼睛防止结膜炎，角膜炎发生;②早期选用免疫抑制剂及非特异性抗炎药物。③对严重突眼、暴露性角膜溃疡或压迫性视神经病变者，可行手术或球后放射治疗，以减轻眶内或球后浸润。④用抗甲状腺药控制高代谢症候群。稳定甲状腺功能在正常状态，⑤L～T4，每日50～l00mg或干甲状腺片，每日60～120mg，与抗甲状腺药合用，以调整下丘脑—垂体—甲状腺轴的调节功能;⑥生长抑素类似物奥曲肽(tretide)，据报道有抑制眼球后组织增生作用。

　　5.妊娠期甲状腺功能亢进症的治疗妊娠可加重甲亢，故宜于甲亢治愈后再妊娠。但甲亢时不必盲目中止妊娠，治疗措施：①由于自妊娠12～14周起，胎儿甲状腺有聚碘功能，故禁用放射性碘治疗，宜用抗甲状腺素药物控制甲亢;②药物剂量不宜过大首选PTU，维持甲状腺功能在稍高于正常水平，避免治疗过度招致的母体和胎儿甲状腺功能减退或胎儿甲状腺肿;③抗甲状腺药可进入乳汁，产后如需继续服药，一般不宜哺乳。④普奈洛尔可使子宫持续收缩而引起胎儿发育不良、心动过缓、早产及新生儿呼吸抑制等，故应慎用。⑤妊娠期一般不宜作甲状腺次全切除术，如计划手术治疗，宜于妊娠中期(即妊娠第4～6个月)施行。

　　6.胫前粘液性水肿的防治轻型病例不需治疗。重者可用倍他米松软膏等局部外用，疗效好，但停药后宜复发。

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