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第二十一单元 额外心音

　　考生需要掌握心脏瓣膜听诊区定位和额外心音的听诊特点及临床意义。其中前者属于基础内容，考生必须掌握;后者是最易出现考题的地方，应掌握部分内容。

　　*一、心脏瓣膜听诊区定位

　　1.心尖部(二尖瓣区)：第5肋间左锁骨中线稍内侧。

　　2.肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间。

　　3.主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间。

　　4.主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3、4肋间。

　　5.三尖瓣区：胸骨体下端左缘或右缘。

　　二、产生机制及类型

　　1.舒张期额外心音

　　(1)奔马律

　　①舒张早期奔马律：由于舒张期心室负荷过重，心肌无力减低，心室壁顺应性减退，在舒张早期心房血液快速注入心室时，引起已过度充盈的心室壁产生振动所致，也称室性奔马律。

　　②舒张晚期奔马律：由于舒张末期左心室压力增高和顺应性降低，左房为克服来自心室的充盈阻力而加强收缩所致，也称房性奔马律。

　　③重叠奔马律：当同时存在舒张早期奔马律和舒张晚期奔马律时，听诊呈四个音响，宛如火车头奔驰时轮机发出的声音，也称四音律。

　　(2)开瓣音：二尖瓣狭窄时，出现在S2后0.07 S，由于舒张早期，血液白左房快速经过狭窄的二尖瓣口流入左心室，弹性尚好的二尖瓣迅速开放到一定程度又突然停止，引起瓣叶张帆式振动，产生拍击样声音。

　　(3)心包叩击音：缩窄性心包炎时，在S2后约0.1s出现的一个较响的短促声音，由于心包增厚，粘连，使心室舒张受限，在心室快速充盈时，心室舒张受心包阻碍被迫骤然停止，使室壁振动产生的声音。

　　(4)肿瘤扑落音：出现在S2后0.08～0.12s，带蒂的心房黏液瘤(多在左心)于舒张期随血流进入左心室，碰撞房、室壁和瓣膜，瘤蒂柄突然紧张而产生振动所致。

　　2.收缩期额外心音

　　(1)收缩早期喷射音：亦称收缩早期喀喇音，出现在S1后0.05～0.07s，主动脉、肺动脉由于某种原因扩张或压力增高，在左右心室射血时张力突然升高发生振动，当存在主、肺动脉瓣狭窄而瓣膜活动尚好时，在左右心室射血起始时瓣膜凸向主、肺动脉，而产生振动所致。

　　(2)收缩中、晚期喀喇音：出现于Sl后0.08s者称收缩中期喀喇音，0.08s以上称收缩晚期喀喇音，由于二尖瓣后叶(多见)或前叶在收缩中、晚期凸入左房，引起“张帆”声响，也可由于腱索、瓣膜过长或乳头肌收缩无力，在收缩期突然被拉紧产生振动所致。

　　3.医源性额外心音

　　(1)人工起搏音：为置入人工心脏起搏器的电极引起，发生于Sl前，呈高调，短促带喀喇音性质，在心尖区及胸骨左缘第4、5肋间清晰。

　　(2)人工瓣膜音：为置换人工瓣膜(金属瓣膜)，在开放和关闭时瓣膜撞击金属支架所致。

　　三、听诊特点及临床意义

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