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第二十二单元 心脏杂音

　　本单元内容多而繁琐，可以提炼出很多的知识点，是很重要的一个考点。考生需要掌握主要心脏瓣膜听诊区的定位，以及各瓣膜区常见杂音的听诊要点及临床意义。

　　一、主要类型

　　1.按心动周期分为收缩期杂音、舒张期杂音、连续性杂音。

　　2.按性质分为吹风样、隆隆样、叹气样、机器声样、乐音样等。

　　**二、产生机制

　　正常人血液在血管内流动时呈层流状态，不产生声音。虽有少量湍流，但产生的声音微弱不会传出血管和心腔之外。心脏杂音是由于某些原因血液在心脏和大血管中流动过程中发生激流和漩涡冲击附近组织机构引起振动而产生的，血流发生激流和漩涡的常见原因有以下几个方面。

　　1.血流速度加快：血流速度越快，越容易产生漩涡，、杂音也越响;即使在没有瓣膜病变的情况下，如正常人剧烈运动、发热、严重贫血、甲状腺功能亢进时，也可产生杂音(2000)。

　　2.狭窄：瓣膜口狭窄或大血管有狭窄处，或由于心脏或大血管扩张所产生的瓣膜口相对狭窄。

　　3.瓣膜关闭不全：使血液反流，发生激流和漩涡，产生杂音。

　　4.异常血流通道：在心脏内或大血管问有不正常的通路，如室间隔缺损、动脉导管未闭、动静脉瘘等。血流经异常通道分流，形成漩涡产生杂音。

　　5.心腔内漂流物或异常结构：断裂的腱索及破碎、翻转或有赘生物附着的瓣膜干扰正常血流所致。

　　6.动脉瘤：血流自正常的动脉管腔流经扩张部位时产生。

　　*三、听诊要点

　　1.最响部位：与病变部位、血流方向和介质有关。如杂音在心尖部最响，提示二尖瓣病变。心脏其他部位的病变或心脏附近的大血管病变所产生的杂音，亦因病变部位不同而听诊部位不同，如胸骨左缘第3、4肋间听到响亮而粗糙的收缩期杂音，首先应想到室问隔缺损;胸骨左缘第2、3肋间有连续性机器样粗糙杂音，应想到动脉导管未闭。

　　2.时期：同在心尖部听到的杂音，如在收缩期出现，提示二尖瓣关闭不全;在舒张期出现，则提示二尖瓣狭窄。二尖瓣狭窄的杂音，出现在舒张中、晚期，二尖瓣关闭不全的杂音占据整个收缩期甚至可遮盖第一心音，称全收缩期杂音;主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄的杂音常为收缩中期杂音，主动脉瓣关闭不全的杂音则在舒张早期出现。

　　3.性质：临床上常以生活中的类似声音来形容杂音性质，如吹风样、隆隆样、叹气样、机器样、乐音样、鸟鸣样等。此外，还可按音调高低进一步分为柔和、粗糙两种。一般而言，功能性杂音常较柔和，器质性杂音多较粗糙。吹风样杂音常见于二尖瓣区和肺动脉瓣区，一般呈高调;柔和的吹风样杂音常为功能性杂音;典型的粗糙的吹风样收缩期杂音，常提示二尖瓣关闭不全;隆隆样杂音为低调，心尖区舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特征：叹气样杂音见于主动脉瓣区，为主动脉瓣关闭不全的特点;机器样杂音主要见于动脉导管未闭，杂音如机器转动声样粗糙;乐音样杂音为高调、具有音乐性质的杂音，多由于瓣膜穿孔、乳头肌或腱索断裂形成，见于感染性心内膜炎等。

　　4.传导：杂音可沿血流方向或经周围组织传导，杂音越响，传导越广。二尖瓣关闭不全时收缩期杂音向左腋下、左肩胛下区传导，狭窄时舒张期杂音较局限;主动脉瓣狭窄时收缩期杂音主要向颈部、胸骨上窝传导，关闭不全时舒张期杂音主要沿胸骨左缘下传并可到达心尖;三尖瓣关闭不全时收缩期杂音可传至心尖部，三尖瓣狭窄少见，其杂音亦可传导至心尖部(2000)。

　　5.强度

　　(1)影响因素.

　　①狭窄程度：一般来说狭窄越重，杂音越强，但极度狭窄时，通过的血流极少，则杂音反而减弱或消失。

　　②血流速度：速度越快，杂音越强。

　　③压力阶差：狭窄口两侧压差越大，杂音越强。

　　④心肌收缩力：心力衰竭时，心肌收缩力减弱，杂音减弱，心力衰竭纠正后，收缩力增强，压力阶差增大，杂音增强。

　　(2)杂音形态

　　①递增型杂音：杂音开始较弱，逐渐增强，如二尖瓣狭窄时舒张期隆隆样杂音。

　　②递减型杂音：杂音开始较强以后逐渐减弱，如主动脉瓣关闭不全时舒张期叹气样杂音。

　　③递增递减型杂音：又称菱形杂音，即杂音开始较弱，逐渐增强又逐渐减弱，如主动脉瓣狭窄时收缩期杂音。

　　④连续性杂音：杂音由收缩期开始(S1后)逐渐增强，至S2时达最高峰，在舒张期逐渐减弱，直至下一心动周期的S1前消失。其形态实际上是一个跨越收缩期和舒张期的大菱形杂音。菱峰在S2处，如动脉导管未闭时的杂音。

　　⑤一贯型杂音：杂音的强度始终保持大体一致，如二尖瓣关闭不全时的收缩期杂音。

　　6.体位、呼吸的运动对杂音的影响

　　(1)体位改变：左侧卧位可使二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音更明显;前倾坐位时，易闻及主动脉瓣关闭不全的叹气样杂音;仰卧则二尖瓣、三尖瓣与肺动脉瓣关闭不全的杂音更明显。从卧位或下蹲位迅速站立，使瞬间回心血量减少，从而使二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全及肺动脉瓣关闭不全的杂音均减轻，而肥厚型梗阻性心肌病的杂音则增强。

　　(2)呼吸的影响：深吸气时，胸腔负压增加，回心血量增多，从而使与右心相关的杂音(如

　　三尖瓣和肺动脉瓣狭窄与关闭不全)增强。深呼气时，胸腔内压上升，回心血量减少，经瓣膜产生的杂音一般都减轻，而肥厚型梗阻性心肌病的杂音则增强。

　　(3)运动的影响：使心率增快，心搏增强，在一定范围内杂音亦增强。

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