*四、临床意义

　　1.收缩期杂音

　　(1)二尖瓣区

　　①功能性：常见，可见于发热、轻中度贫血、甲状腺功能亢进、妊娠、剧烈运动等。听诊特点是呈吹风样，性质柔和，2/6级，时限较短，较局限，原因去除后，杂音消失。

　　②相对性：由于左心室扩张，引起二尖瓣相对关闭不全而产生杂音，见于扩张型心肌病、缺血性心脏病、高血压性心脏病等。听诊特点是：杂音呈吹风样柔和，不向远处传导，如扩张的心腔回缩，杂音可减弱。

　　③器质性：主要见于风湿性心脏病二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、乳头肌功能失调等。听诊特点是：杂音呈吹风样，高调，性质较粗糙，强度常在3/6级以上，持续时间长，占据整个收缩期，可遮盖第一心音，常向左腋下传导，吸气时减弱，呼气时加强，左侧卧位时更明显。

　　(2)三尖瓣区

　　①相对性：多见。大多数是由于右心室扩大引起三尖瓣相对性关闭不全产生杂音。听诊特点与二尖瓣关闭不全相似，但杂音吸气时增强，呼气时减弱。此杂音随右心室增大可传导至心尖区，易误为二尖瓣关闭不全。

　　②器质性：三尖瓣器质性关闭不全极少见，杂音特点与二尖瓣器质性关闭不全相同。

　　(3)主动脉瓣区

　　①器质性：多见。主要见于主动脉瓣狭窄。听诊特点是杂音为喷射性、吹风样，杂音呈菱形，与第一心音之间有间隔，不掩盖第一心音，性质粗糙，常伴有震颤，杂音顺血流方向向颈部传导，伴A2减弱。

　　②相对性：主要见于主动脉粥样硬化、主动脉扩张、高血压等。听诊特点是杂音较柔和，一般无震颤，杂音常可沿胸骨右缘向下传导，常有A2亢进。

　　(4)肺动脉瓣区

　　①功能性：多见。尤以健康儿童或青少年常见。听诊特点为柔和、吹风样杂音，音调低，不向远处传导，常为2/6级以下，卧位时明显，坐位时减轻或消失。

　　②相对性：在二尖瓣狭窄、房间隔缺损时，引起肺动脉高压，肺动脉扩张，出现肺动脉瓣相对关闭不全而产生此杂音。其特点与功能性杂音略同。

　　③器质性：见于先天性肺动脉瓣狭窄，常见房间隔缺损。杂音呈喷射性，响亮而粗糙，强度为为3/6级或3/6级以上，呈菱形，常伴有震颤，P2常减弱并有S2分裂，向上下肋间左上胸及背部传导(2007)。

　　(5)其他部位：室间隔缺损时，可于胸骨左缘第3、4肋间听到响亮而粗糙的收缩期杂音，强度3/6级以上，常伴有震颤，向心前区传导。室问隔穿孔时，杂音突然出现，听诊特点与室间隔缺损大致相同，且常伴有奔马律。

　　2.舒张期杂音

　　(1)二尖瓣区

　　①器质性：主要见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。听诊特点是：杂音最响部位在心尖区，时期为舒张中晚期，性质为隆隆样，先递减后递增，音调较低，较局限，不向远处传导，常伴有震颤及S1增强，杂音前可有开瓣音。这些特点是确定二尖瓣狭窄极为重要的根据(2002、2004)。

　　②相对性：主要见于主动脉瓣关闭不全引起的相对性二尖瓣狭窄。当左心室血容量多及舒张期压力增高，使二尖瓣膜处于较高位置，呈现相对狭窄，因而产生杂音称为Austin—Flint杂音(2004)。

　　(2)三尖瓣区：舒张期杂音局限于胸骨左缘第4、5肋问，亦为隆隆样，吸气时增强。可见于三尖瓣狭窄，但极少见。

　　(3)主动脉瓣区：主要见于风湿性主动脉瓣关闭不全、梅毒性心脏病。听诊特点是杂音呈递减型，舒张早期即出现，性质为叹气样，胸骨左缘第3肋间听诊最清楚，向下传导，可达心尖区，坐位前倾更易听到，呼气末屏气时杂音增强。

　　(4)肺动脉瓣区：器质性病变(先天性、风湿性)引起者少见，多由于肺动脉扩张引起瓣膜相对关闭不全，产生舒张期杂音。听诊特点是：杂音呈递减型，性质为吹风样或叹气样，胸骨左缘第2肋间听诊最响，向第3肋间传导，平卧位吸气时增强。此杂音称为Graham Steell杂音。常见于二尖瓣狭窄、肺源性心脏病、原发性肺动脉高压等。

　　3.连续性杂音：是由同一异常血流引起，常见于动脉导管未闭。又称机器样杂音或Gibson杂音。杂音最响部位在胸骨左缘第2肋间，向上胸部和肩胛问区传导;常伴有震颤。主动脉-肺动脉间隔缺损时，杂音产生机制和特点与动脉导管未闭基本相同，但杂音听诊位置较低，位于胸骨左缘第3、4肋间。此外，连续性杂音还可见于动静脉瘘及主动脉窦瘤破裂等。

　　历年试题

　　1.胸骨左缘第二肋间闻及收缩期杂音最常见的器质性病变是(C)

　　A.二尖瓣关闭不全

　　B.二尖瓣狭窄

　　C.房间隔缺损

　　D.主动脉瓣关闭不全

　　E.室间隔缺损

　　2.患者，女，20岁，心尖部听到一个舒张中期出现的先递减后递增型的隆隆样杂音，伴有第一心音增强;心律表现为节律不规则，第一心音强弱不一致，心率大于脉率现象。提示该患者的风湿性心脏瓣膜病是(D)

　　A.二尖瓣狭窄

　　B.二尖瓣关闭不全

　　C.二尖瓣狭窄并关闭不全

　　D.二尖瓣狭窄并心房颤动

　　E.二尖瓣关闭不全并心房颤动

　　(3～4题共用备选答案)

　　A.颈部和锁骨上窝

　　B.左腋下和肩胛下区

　　C.胸骨左缘和心底部

　　D.胸骨左缘和心尖部

　　E.心尖部

　　3.二尖瓣后叶关闭不全所产生的杂音可以传导至(B)

　　4.主动脉瓣关闭不全所产生的杂音可以传导至(D)

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