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§2 糖尿病(diabetes mellitus)

　　是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。高血糖是由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪代谢异常。久病可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭。病情严重或应激时发生急性代谢紊乱，例如酮症酸中毒、高渗性昏迷等。一般以为遗传和环境均起作用。临床上分Ⅰ型(胰岛素依赖型)和Ⅱ型(非胰岛素依赖型)。

　　(一)临床表现

　　1.代谢紊乱症侯群“三多一少”，即多尿、多饮、多食和体重减轻。Ⅰ型患者大多起病较快，病情较重，症状明显且严重。Ⅱ型患者多数起病缓慢，病情相对较轻，肥胖患者起病后也会体重减轻。患者可有皮肤瘙痒，尤其外阴瘙痒。高血糖可使眼房水、晶体渗透压改变而引起屈光改变至视力模糊。

　　2.并发症和(或)伴发病

　　(1)急性并发症

　　1)糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷。

　　2)感染，常发生疖、痈等皮肤化脓性感染，反复发生，泌尿道感染以肾盂肾炎和膀胱炎最常见。肾乳头坏死是严重的并发症。

　　(2)慢性并发症

　　1)大血管病变主要是大、中动脉粥样硬化。大、中动脉粥样硬化主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉等，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。大血管疾病的危险性与LDL，VLDL正相关，与HDL2ch水平负相关。胰岛素性激素，生长激素，儿茶酚胺等也参与动脉粥样硬化的发生发展。肢体外周动脉粥样硬化常以下肢动脉病变为主，表现为下肢疼痛、感觉异常和间歇性跛行，严重供血不足导致肢体环疸。

　　2)微血管病变微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，是糖尿病微血管病变的典型改变。微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织，其中尤以糖尿病肾病和视网膜病为重要。山梨醇代谢增强，生长激素过多，血流动力学改变，2.3～DPG等与微血管病变有关。

　　①糖尿病肾病毛细血管间肾小球硬化症是Ⅰ型糖尿病患者的主要死亡原因，在Ⅱ型糖尿病，其严重性次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变。糖尿病肾病的发生发展可分为五期：①I期：为糖尿病初期，肾脏体积增大，肾小球滤过率升高，肾小球入球小动脉扩张，肾小球内压增加。良好治疗也使病变回复正常。②Ⅱ期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率(AER)多数在正常范围，或呈间歇性增高(如运动后)③Ⅲ期：早期肾病，出现微量白蛋白尿。即AER持续在加15～200μg/min，(正常人<10μg/min。)④Ⅳ期：临床肾病，尿蛋白逐渐增多，AER>200μg/min，即尿白蛋白排出量>300mg/24h，相当于尿蛋白总量>0.5g/24h，肾小球滤过下降，可伴有浮肿和高血压，肾功能逐渐减退。⑤V期：尿毒症，多数肾单位闭锁，AER降低，血肌酐、尿素氮升高，血压升高。严格代谢控制可防止或延缓临床肾病的发生。减少蛋白质摄入量对早期肾病及肾功能不全的处理均有利。抗高血压治疗可延缓肾小球滤过率的下降速度，早期肾病应用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂可减轻微量白蛋白尿。

　　②糖尿病性视网膜病变按眼底改变可分六期，分属两大类。I期：微血管瘤，出血为非增殖型病变;Ⅱ期：微血管瘤，出血并有硬性渗出;Ⅲ期：出现棉絮状软性渗出;以上3期(Ⅰ～Ⅲ)为背景性视网膜病变。Ⅳ期：新生血管形成，玻璃体出血;V期：机化物增生;Ⅵ期：由于血凝块机化，纤维组织牵拉，继发性视网膜脱离，失明。以上Ⅳ～Ⅵ3期为增殖性视网膜病变(PDR)。新生血管出现为主要标志。严格控制糖尿病是防治视网膜病变的基本措施，应用口服降糖药的患者，若视网膜病变进展迅速或已进入增殖期，应改用胰岛素治疗。

　　③心脏微血管病变和心机代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死等损害，称为糖尿病心肌病，可诱发心力衰竭、心律失常心源性休克和猝死。

　　3)神经病变(很重要考点：DM神经病变有哪些特征?)主要是微血管病变及山梨醇旁路代谢增强以致山梨醇增多等所致，其病变部位以周围神经为最常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。临床上先出现肢端感觉异常，分布呈袜子或手套状，伴麻木、针刺、灼热或如踏棉垫感，有时伴痛觉过敏。随后有肢痛，呈隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。后期可有运动神经受累，出现肌张力减弱，肌力减弱以至肌萎缩和瘫痪肌萎缩多见于足小肌肉和大腿肌。自主神经病变也较常见，并可较早出现，影响胃肠、心血管、泌尿系统和性器官功能。临床表现有瞳孔改变(缩小且不规则、光反射消失、调节反射存在)和排汗异常(无汗、少汗或多汗)，胃排空延迟、腹泻(饭后或午夜)、便秘等胃肠功能失调，体位性低血压、持续心动过速、心搏间距延长等心血管自主神经功能失常，以及残尿量增加、尿失禁、尿潴留、逆向射精、阴茎勃起功能障碍等。

　　4)眼的其他病变黄斑病、白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等。

　　5)糖尿病足糖尿病患者因末梢神经病变，下肢动脉供血不足以及细菌感染等多种因素，引起足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疸等病变，统称为糖尿病足。(名词解释，什么是糖尿病足?)由于神经营养不良和外伤的共同作用，可引起营养不良性关节炎(Charcot关节)，好发于足部和下肢各关节，受累关节有广泛骨质破坏和畸形。

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