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§3 库欣综合症

　　库欣综合症为各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素(主要是皮质醇)所致病症的总称，其中最多见者为垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌亢进引起的临床类型，称为库欣病(Cushing disease)。以满月面，多血貌、向心肥胖，皮肤紫纹，高血压、骨质疏松等为主要表现。

　　(一)病理生理和临床表现

　　临床表现主要由于皮质醇分泌过多，引起代谢障碍和对感染抵抗力降低所致。

　　1.脂肪代谢障碍面部和躯干脂肪堆积(向心性肥胖)。患者面如满月，胸、颈、背部脂肪甚厚。至疾病后期，因肌肉消耗、脂肪转移，四肢显得相对瘦小与面部，躯干肥胖形成明显对比。向心生肥胖的发生机制由于皮质醇一方面动员脂肪，使甘油三酯分解为甘油和脂肪酸，同时阻碍葡萄糖进入脂肪细胞，抑制脂肪的合成;另一方面又促进糖异生，使血糖增高，兴奋胰岛素分泌而促进脂肪合成，因此，皮质醇增多症时脂肪动员和合成都受到促进，使脂肪重新分布，形成向心性肥胖。

　　2.蛋白质代谢障碍大量皮质醇促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成。由Pr分解而生成的氨基酸入肝、脱氨，提供糖异生原料。机体处于负氮平衡状态。临床上出现蛋白质过度消耗的现象;皮肤菲薄，毛细血管脆性增加，轻微的损伤即可引起瘀斑。在腹下侧、臂部、大腿等处，因脂肪沉积，皮肤弹性纤维断裂，可通过菲薄的皮肤透见微血管的红色，形成典型的紫纹。(很特异的表现)。病程较久者肌肉萎缩，骨质疏松，脊椎可发生压缩畸形，身材变矮，有时呈佝偻、骨折。儿童患者生长发育受抑制。

　　3.糖代谢障碍大量皮质醇促进肝糖原异生，并拮抗胰岛素的作用，减少外周组织对葡萄糖的利用，肝葡萄糖输出增加，引起葡萄糖耐量减低，部分患者出现类固醇性糖尿病。

　　4.电解质紊乱大量皮质醇有潴钠、排钾作用。明显的低钾碱中毒多见于肾上腺皮质癌和异位ACTH综合征。

　　5.大血管病变高血压常见，大量皮质醇，去氧皮质酮增多可为原因。患者血浆肾素浓度增高，从而催化产生较多的血管紧张素Ⅱ，引起血压升高。常伴有动脉硬化和肾小动脉硬化。患者易发生动静脉血栓，使心血管并发症发生率增加。

　　6.对感染抵抗力减弱长期皮质醇分泌增多使免疫功能减弱，感染后，炎症反应往往不显著。皮肤真菌感染多见，化脓性细菌感染不易局限化。

　　7.造血系统及血液改变皮质醇刺激骨髓，使红细胞计数和血红蛋白含量偏高，面容呈多血质。大量皮质醇使白细胞总数及中性粒细胞增多，但促使淋巴组织萎缩、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞的再分布，这两种细胞的绝对值和白细胞分类中的百分率均减少。

　　8.性功能障碍女患者由于肾上腺雄激素产生过多以及雄激素和皮质醇对垂体促性腺激素的抑制作用，大多出现月经减少、不规则或停经，轻度脱毛、痤疮常见，明显男性化者乳房萎缩，生须，喉结肥大，阴蒂肥大，男患者性欲可减退：阴茎缩小，睾丸变软，阴茎勃起能障碍。此与大量皮质醇抑制垂体促性腺激素有关。

　　9.神经、精神障碍情绪不稳定、烦躁、失眠，严重者精神变态，个别可发生偏执狂。

　　10.皮肤色素沉着，异位ACTH病人，因肿瘤产生大量ACTH，皮肤色素明显加深。

　　(二)各种类型的病因及临床特点

　　1.依赖垂体ACTH的Cushing病最常见，约占Cushing综合征的76%，多见于成人，女性多于男性。垂体病变最多见者为ACTH微腺瘤，其余为下丘脑功能失调。ACTH微腺瘤并非完全自主性，仍可被大剂量外源性糖皮质激素抑制，也可受CRH和血管加压素兴奋。Cushing病中由于过量ACTH刺激，双侧肾上腺皮质弥漫性增生，主要是产生糖皮质激素的束状带细胞增生肥大。有时网状带细胞亦增生。

　　2.异位ACTH综合征是由于垂体以外的恶性肿瘤产生ACTH，刺激肾上腺皮质增生，分泌过量的皮质类固醇。引起异位ACTH综合征的肿瘤最常见有肺癌(小细胞性或燕麦细胞性)，支气管类癌，胸腺癌，胰腺癌等。临床上分为缓慢发展型和迅速进展型两型。

　　3.肾上腺皮质腺瘤生长和分泌功能为自主性，不受垂体ACTH控制。约占Cushing综合征的15%～20%，多见于成人，男性较多。

　　4.肾上腺皮质癌占Cushing综合征的5%，病情重，进展快。临床上有重度Cushing综合征表现，血压高，血钾低，女性呈多毛，痤疮，阴蒂肥大，亦可有腹痛，背痛等表现。

　　5.不依赖ACTH的双侧小结节性增生(发育不良)又称Meador综合征或原发性结节性色素性肾上腺病，患者多为儿童或青年。一部分表现为一般Cushing综合征，另一部分表现为家族性显性遗传的综合征患者血中ACTH低或测不到。发病机制有遗传和免疫两因素。

　　6.不依赖ACTH的肾上腺大结节性增生此型表现为Cushing综合征，可见于各种年龄的男性或女性。血浆ACTH低，大剂量地塞米松试验抑制作用不明显。肾上腺双侧增生伴5mm以上的良性结节，非色素性。

　　(三)诊断和鉴别诊断

　　1.诊断依据

　　(1)临床表现有典型症状、体征者，从外观即可作出诊断。

　　(2)各型Cushing综合征共有的糖皮质激素分泌异常皮质醇分泌增多，失去昼夜分泌节律，且不能被小剂量地塞米松抑制。①尿17—羟皮质类固醇(17—羟)在55mmol/24h以上，尤其是在70μmol/24h以上时，诊断意义更大;②尿游离皮质醇多在304nmol/24h以上，能反映血中游离皮质醇水平，且少受其他色素干扰。③小剂量地塞米松抑制试验。④血浆皮质醇正常的昼夜节律消失，皮质醇浓度早晨高于正常，晚上不明显低于清晨。

　　2.Cushing综合征的病因诊断需熟悉掌握各型的临床特点，配合影像学检查，血、尿皮质醇增高程度，血ACTH水平及动态试验结果往往可作出正确的病因诊断及处理。

　　3.鉴别诊断

　　①多数肥胖症患者，尿皮质醇、17—羟虽然高，大多可被小剂量地塞米松所抑制，血皮质醇昼夜节律保持正常，可助鉴别。②Ⅱ型糖尿病者无Cushing综合征的临床表现，且血浆以皮质醇的昼夜节律维持正常。③酗酒兼有肝损害者，在戒酒一周后，生化异常即消失。④抑郁症患者无Cushing综合征的临床表现。

　　(四)治疗

　　应根据不同的病因作相应的治疗

　　1.Cushing病

　　(1)经蝶窦切除垂体微腺瘤，为本病的首选疗法，可治愈。

　　(2)一侧肾上腺全切，另一侧肾上腺大部分或全切除术。术后垂体放疗，术后辅以放射治疗。

　　(3)垂体大腺瘤，开颅手术放疗，术后铺以放射治疗。

　　(4)药物治疗。

　　2.肾上腺腺瘤手术切除腺瘤，术后长期用氢化可的松或可的松作替代治疗。

　　3.肾上腺腺癌尽可能早期手术减少肾上腺皮质激素产生量，合并药物治疗。

　　4.不依赖ACTH小结节性或大结节性双侧肾上腺增生双侧肾上腺切除术，术后作激素替代治疗。

　　5.异位ACTH综合征治疗原发肿瘤视病情作手术或放疗化疗。服用肾上腺皮质激素合成阻滞药。

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