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第二十九单元 呕血及便血

　　本单元内容较多，也比较重要。考生需要掌握呕血与便血的伴随症状、体征及临床意义、不同出血量的病理生理改变与临床表现，其中很多细节的内容需要记忆，并且极有可能成为考题。如皮肤与黏膜出现成簇的、细小的成紫色或鲜红色的毛细血管扩张，提示遗传性毛细血管扩张症：在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贵门黏膜撕裂。此外还需要熟悉呕血与便血的常见病因，以及食管静脉曲张破裂与非食管静脉曲张出血的区别。

　　一、呕血

　　***(一)常见出血病因及出血部位

　　呕血的原因甚多，但以消化性溃疡引起最为常见，其次为食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性胃黏膜病变。

　　1.食管疾病：食管静脉曲张破裂、食管炎、食管癌、食管异物、食管静脉曲张破裂、食管裂孔疝及食管外伤等。

　　2.胃及十二指肠疾病：最常见胃、十二指肠溃疡，其次为服用非甾体消炎止痛药(如阿司匹林、吲哚美辛等)和应激所引起的急性胃黏膜病变。

　　3.肝、胆道疾病：肝硬化门静脉高压胃底及食管静脉曲张破裂出血，肝恶性肿瘤、肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血，胆囊、胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌等。

　　4.胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌。

　　5.血液疾病：血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遗传性毛细血管扩张症、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍等。

　　6.急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、暴发型肝炎。

　　7.其他：尿毒症、呼吸衰竭、肝衰竭等。

　　***(二)不同出血量的病理生理改变与临床表现

　　呕血前常有上腹不适及恶心，随后呕吐出血性胃内容物。呕出血液的颜色，视其出血量的多少及在胃内停留时间的长短而不同。出血量多且在胃内停留时间短，则血色鲜红或混有凝血块，或为暗红色;当出血量较少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化血红蛋白(hematin)，呕吐物可呈咖啡渣样棕褐色。

　　呕血的同时可形成黑粪。成人消化道出血>5ml，可出现大便隐血。出血达50～70ml可发生黑粪(2006、2007)。上消化道短时间内出血达250～300ml，可以引起呕血。出血量不超过400ml循环血容量的减少可很快被肝脾储血和组织液所补充，并不引起全身症状。出血量超过400ml、<1 000ml时，常表现为头晕、乏力、出汗、四肢冷、心慌、脉搏快等。若出血量达全身血量的30%～50%(1 500～2 500m1)即可出现急性周围循环衰竭，表现为脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。

　　(三)伴随症状、体征及临床意义

　　1.上腹痛：中青年人，慢性反复发作的上腹痛并带有周期性与节律性，多为消化性溃疡：中老年人，慢性上腹痛，痛无明显规律性并有畏食及消瘦者，应警惕胃癌。

　　2.肝脾大：脾大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或有腹水，化验有肝功能障碍，提示肝硬化门静脉高压、食管静脉曲张破裂出血;肝明显肿大，质地坚硬，表面凹凸不平或有结节，血液化验甲胎蛋白(AFP)阳性者多为肝癌。

　　3.黄疸：黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能为肝胆疾病所引起;黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。

　　4.皮肤黏膜出血：常与血液疾病及凝血功能障碍的疾病有关。

　　5.其他：近期有服用非甾体类药物史、大面积烧伤史、颅脑手术史、严重外伤史的呕血者，应考虑急性胃黏膜病变;查剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门黏膜撕裂(20082。

　　*(四)食管静脉曲张破裂与非食管静脉曲张出血的区别

　　1.食管静脉曲张破裂呕血：一般量较大，出血急，多为鲜红色，往往有诱因，如进食质硬性或粗糙的食物，偶因腹压增高而致，常有慢性肝病史或引起门静脉高压的疾病史，查体可见肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹水、黄疸等体征。

　　2.非食管静脉曲张破裂呕血：若出血发生于胃、十二指肠，一般呈咖啡色，量大时可呈晴红色，多与食物混杂，往往伴有胃、十二指肠相应疾病的表现;若出血发生于食管贲门，呕血颜色可鲜红，但一般量较小，易止血，无引起门静脉高压和肝功损害的相应表现。

　　***(五)出血量与活动性判断

　　1.出血量的估计：最有价值的标准是血容量减少所导致的周围循环衰竭的临床表现。应对患者的血压和心率作动态观察。如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降(下降幅度在l5～20mmHg及以上)、心率加快(上升幅度大于l0次/分)，已提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。如收缩压低于80mmHg，心率大于120次/分，即已进入休克状态，属严重大量出血，需积极性抢救

　　2.呕血与黑粪的频度与量：呕血与黑粪的频度与量，对出血量的估计虽有一定帮助，但由于出血大部分积存于胃肠道，且呕血与黑粪分别混有胃内容物与粪便，因此不可能据此对出血量作出精确的估计。

　　3.血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容：据此虽可估计失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映出来，且还受到出血前有无贫血存在的影响，因此也只能供估计出血量的参考。

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