二、便血

　　(一)常见出血病因及部位

　　消化道出血、血液由肛门排出称为便血。其常见原因如下。

　　1.上消化道疾病 见呕血部分。

　　2.小肠疾病 肠结核病、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、Crohn病、小肠肿瘤、小肠血管畸形、空肠憩室炎或溃疡、Meckel憩室炎或溃疡、肠套叠等。

　　3.结肠疾病 急性细菌性痢疾、阿米巴性痢疾、溃疡性结肠炎、结肠息肉及息肉病、结肠癌、缺血性结肠炎等。

　　4.直肠肛管疾病 直肠肛门损伤、直肠息肉、直肠癌、非特异性直肠炎、痔、肛裂、肛瘘等。

　　5.全身性疾病 白血病、血小板减少性紫癜、血友病、遗传性毛细血管扩张症、维生素C及维生素K缺乏症、肝脏疾病等。

　　(二)不同出血量的病理改变与临床表现

　　便血的颜色、性状与出血的部位、出血量、出血速度及在肠道停留的时问有关。上消化道或高位小肠出血在肠内停留时间较长，红细胞破坏后，血红蛋白中的铁在肠道内与硫化物结合形成硫化铁，故粪便呈黑色，更由于附近有黏液而发亮，类似柏油，故又称柏油便。

　　若短时间(4h内)出血量超过1 000ml，则大便可呈暗红色;低位小肠或右半结肠出血，一般为暗红色或果酱色;若时间较长(超过l4h)时，大便亦呈黑色;血色鲜红不与粪便混合，仅黏附于粪便表面或于排便前后有鲜血滴出或喷射出者，提示为肛门或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直肠肿瘤引起的出血;阿米巴性痢疾的粪便多为暗红色果酱样的脓血便;急性细菌性痢疾为黏液脓性鲜血便;急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水血样粪便，并有特殊的腥臭味。

　　(三)伴随症状、体征及临床意义

　　1.腹痛

　　(1)下腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻者，多见于细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、阿米巴性痢疾等疾病。

　　(2)若老年人，有高血压、冠状动脉粥样硬化、糖尿病史、于腹痛后出现便血，应考虑缺血性肠病的可能。

　　(3)慢性反复上腹痛、且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻者，见于消化性溃疡。

　　(4)上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑肝、胆道出血。

　　(5)腹痛伴便血还见于急性出血坏死性肠炎、肠套叠肠、系膜血栓形成或栓塞。

　　2.里急后重 肛门重坠感，似为排便未净，排便频繁，但每次排血便量甚少，且排便后未见轻松，提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、溃疡性结肠炎及直肠癌等。

　　3.发热 便血伴发热常见于传染性疾病或恶性肿瘤，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病、胃癌、结肠癌等。

　　4.全身出血倾向 便血伴皮肤黏膜出血者，可见于急性传染性疾病及血液疾病，如白血病、过敏性紫癜、血友病等。

　　5.皮肤改变 皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与门静脉高压有关;皮肤与黏膜出现成簇的、细小的成紫色或鲜红色的毛细血管扩张，提示遗传性毛细血管扩张症。

　　6.腹部肿块 便血伴腹部肿块者，应考虑结肠癌、肠结核、肠套叠及Crohn病等。

　　历年试题

　　1.成人出现大便隐血阳性时，消化道出血量至少大于(E)

　　A.10ml

　　B.9ml

　　C.8ml

　　D.6ml

　　E.5ml

　　2.成人发生黑粪时，消化道出血量至少达到 (E)

　　A.5～10ml

　　B.15～20ml

　　C.25～35ml

　　D.40～45ml

　　E.50～70m1

　　3.剧烈呕吐后出现呕鲜血的情况强烈提示 (D)

　　A.食管胃底静脉曲张破裂

　　B.慢性胃炎

　　C.消化性溃疡

　　D.食管贲门黏膜撕裂综合征

　　E.食管癌

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