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第三十四单元 腹水

　　腹腔内液体量超过200ml时即可称为腹水，当腹水超过l 000ml时，体检中可发现移动性浊音阳性。本单元内容并不难，考生只要稍下工夫，即可掌握其关键的知识点。

　　一、常见原因

　　1.心血管系统疾病：如充血性心力衰竭、心脏炎、心脏压塞、肝静脉以下的下腔静脉梗阻等。

　　2.肝脏及门脉系统疾病：如各种肝硬化、肝癌、门静脉炎等，肝脏疾病是引起腹水最常见的病因。

　　3.肾脏疾病：如肾小球肾炎、肾癌等。

　　4.腹膜疾病：如各种腹膜炎、腹膜恶性肿瘤等，我国以结核性腹膜炎多见。

　　5.营养缺乏：低蛋白性水肿、维生素B。缺乏等。

　　6.淋巴系统疾病：如丝虫病、腹腔淋巴肿瘤等。

　　7.女性生殖系统疾病

　　8.腹腔脏器破裂

　　9.其他：如黏液性水肿、Meig综合征。

　　二、发病机制

　　腹水是局限性水肿的一种，是指过多的液体在腹腔内积聚。正常情况下，腹腔内有少量液体，约200ml，起润滑作用，当液体量超过200ml时即可称为腹水，当腹水超过 l 000ml时，体检中可发现移动性浊音阳性(2007)。与产生水肿的各种机制相同，涉及液体静水压增加、血浆胶体渗透压下降、淋巴循环受阻、肾脏因素的影响等，其中以前三者最为重要。

　　*三、临床表现

　　1.腹水伴发热、盗汗，多见于结核性腹膜炎，同时有腹部压痛、肌张力增高呈揉面感及反跳痛，为肠膜激惹表现;伴黄疸、出血倾向多提示慢性肝病所致;体检有脾大、腹壁静脉怒张，提示门静脉高压;如有发绀、颈静脉怒张、肝大、下肢水肿应考虑心源性水肿;伴肿块多为腹腔肿瘤所致。

　　2.需与其他原因所致的腹部膨隆鉴别

　　(1)肥胖者全身肥胖，无移动性浊音和波动感。

　　(2)胃肠充气：叩诊呈浊音，无移动性浊音和波动感。

　　(3)巨大卵巢囊肿：膨隆明显而侧突不著，脐上移，浊音在中腹部，不移动，尺压试验阳性上即直尺横置压迫在腹壁上，直尺可随腹主动脉搏动(2006)。

　　(4)水坑试验。

　　(5)其他脏器囊肿或积液：多不对称，肠被推向一侧致单侧鼓音。

　　*四、辅助检查及意义

　　1.腹水检查：鉴别渗出液和漏出液。一般漏出液外观澄清或微浑，细胞数<100×106/L，比重<1.018，蛋白质定量<25g/L，而渗出液外观多浑浊，可呈乳糜性、血性或脓性，比重>1.018，蛋白质定量>30g/L;血清蛋白浓度>11g/L为门静脉高压引起，为漏出液;当白细胞>500×106/L，中性多核>50%，腹水pH<7.15时多为感染性。其次，鉴别良恶性腹水，如腹水/血清LDH比值<1时，疑为癌肿。对乳糜腹水可镜检脂肪小球、苏丹Ⅲ染色及乙醚试验或测定三酰甘油含量，真性者上述试验阳性;腺苷脱氨酶检查对结核性腹膜炎诊断较为特异。

　　2.其他：肝功能、X线、食管钡剂检查，对肝硬化诊断有帮助;而B超、腹部CT有可能确定肝胆胰病变;女性腹水需排除生殖系统肿瘤，注意盆腔检查或B超。

　　历年试题

　　1.巨大卵巢囊肿与腹水鉴别最具有意义的体征是(E) (2006)

　　A.脐上移

　　B.腹部明显膨隆

　　C.腹部叩呈浊音

　　D.腹部两侧叩诊呈鼓音

　　E.尺压试验时直尺随腹主动脉搏动

　　2.女性，38岁。腹胀半年，腹部检查发现移动性浊音阳性，该患者最可能出现的情况是(B)

　　A.腹水形成，至少500ml

　　B.腹水形成，至少l 000ml

　　C.胃潴留，至少500ml

　　D.胃潴留，至少1 000ml

　　E.巨大卵巢囊肿，囊液至少2 000ml

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