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第三十五单元 肝大

　　本单元内容较为重要，知识点也比较多。考生需要掌握肝大的诊断方法与常见疾病的鉴别诊断。尤其是一些重要的知识点，如肝脏程度、质地、表面情况不同的意义，不同的伴随症状和体征对于鉴别诊断的重要意义，以及白细胞计数和肝功能试验的意义，肿瘤标记物AFP的诊断意义等。另外，考生还需要了解肝大的常见病因与机制。

　　*一、常见原因与机制

　　1.感染：以病毒性肝炎最常见。

　　2.中毒性、药物性肝炎。

　　3.淤血：充血性心力衰竭、心包炎、心肌病等。

　　4.淤胆：各种原因的肝内、外胆汁淤积。

　　5.代谢异常：脂肪肝、血色病等。

　　6.肿瘤。

　　7.血液病：白血病、霍奇金病等。

　　8.其他：免疫损伤等。

　　*二、诊断方法与常见疾病的鉴别诊断

　　1.病史：地区分布、发病季节、年龄以及接触史具有诊断价值。

　　2.体征

　　(1)程度：轻度肿大见于病毒性、中毒性肝炎、早期肝硬化;中度见于细菌性肝脓肿、血吸虫病、淤血性肝大、肝外胆管阻塞等：重度见于肝癌、原发性胆汁肝硬化等;进行性增大要考虑肿瘤或感染，间歇性肿大与淤血有关。

　　(2)质地：质软如口唇，见于急性肝炎、伤寒、败血症等;如鼻尖，见于慢性肝炎、酒精性肝硬化、淤血性肝大等;质硬如石，见于肝癌。

　　(3)表面情况：表面光滑，见于炎症性、充血性、淤胆性肝大;结节状甚至凹凸不平，见于肝癌、结节性干硬化、肝囊肿等。

　　(4)触痛：见于急性、亚急性的炎症性、充血性及淤胆性肝大，局限性压痛和叩击痛常见于肝脓肿、肝癌;叩痛见于深部脓肿或癌肿患者。

　　(5)搏动：见于三尖瓣关闭不全。

　　(6)肝区摩擦音：见于肝周炎症浸润病变。

　　3.伴随症状和体征：伴黄疸者，根据黄疸性质判断确定诊断;伴肝区疼痛见于炎症、淤血、淤胆及肿瘤浸润;伴蜘蛛痣、肝掌多见于慢性肝炎、肝硬化;伴腹水则多见于各型肝硬化、肝癌、肝坏死等;伴脾大见于肝硬化、门静脉高压等;伴寒战、高热见于肝脓肿、胆道感染、全身疾病累积肝脏等。

　　4.实验室和特殊检查

　　(1)白细胞计数和分类：白细胞计数升高和中性粒细胞增多见于肝脓肿、败血症等;白细胞减低见于伤寒、疟疾等;嗜酸性粒细胞增多见于血吸虫病和肝棘球蚴病等。

　　(2)肝功能试验：AST、ALT增高提示急性肝炎或慢性肝炎活动期;蛋白代谢障碍多反映慢性弥漫性肝损伤;清蛋白降低、球蛋白升高，提示慢性肝病;胆色素代谢的改变有利于区分黄疸的性质。

　　(3)病毒性肝炎抗原、抗体系统检测：判断病毒性肝炎的类型、确定其传染性。

　　(4)肿瘤标记物检测：AFP增高对原发性肝癌有重要诊断价值。

　　(5)B超、X线、MR检查。

　　(6)肝穿刺、活组织检查。

　　(7)腹腔镜检查。

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