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第四十五单元 意识障碍

　　本单元内容较多，知识点繁琐，但是又非常重要，是近年来备受青睐的考点之一。建议花一定的时间复习一下，但不必要求完全掌握，重点关注伴随症状及临床意义。

　　一、概念

　　意识是中枢神经系统对内、外环境中的刺激具有意义的应答能力，这种应答能力的减退或消失就是不同程度的意识障碍。即指人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力出现障碍。

　　二、常见原因

　　1.全身性原因

　　(1)多灶性、弥漫性、代谢性脑病：各种代谢物质异常、离子异常、营养缺乏、中毒、外伤等。

　　(2)缺血、缺氧性脑病：心肌梗死、心律失常、出血、休克等。

　　(3)全身性疾病：系统性红斑狼疮、DIC。

　　2.局部原因

　　(1)弥散性中枢神经系统疾病：炎症、血管病、肿瘤、外伤等。

　　(2)小脑幕以下病变：脑干或小脑梗死、出血、炎症和肿瘤等病变。

　　三、临床表现

　　1.嗜睡 是最轻的意识障碍，是一种病理性嗜睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。

　　2.意识模糊 是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍(2007)。

　　3.昏睡 是接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。

　　4.昏迷 是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。按其程度可区分3个阶段。

　　(1)轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。

　　(2)中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动(2008)。

　　(3)深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。

　　(4)脑死亡：也称过度昏迷，全身肌张力低下，瞳孔散大，眼球固定，自主呼吸停止，完全依靠人工呼吸维持生命。

　　5.谵妄 一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉、错觉)、躁动不安、言语杂乱。

　　6.其他 如无动性缄默、去大脑皮质状态、木僵等。

　　**四、伴随症状及临床意义

　　1.发热 先发热后意识障碍者可见于重症感染性疾病;先意识障碍后发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。

　　2.呼吸缓慢 是呼吸中枢受抑制的表现，可见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒，银环蛇咬伤等。

　　3.瞳孔散大 可见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒以及癫瘌、低血糖状态等。

　　4.瞳孔缩小 可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒。

　　5.心动过缓 可见于颅内高压症、房室传导阻滞以及吗啡类、毒草等中毒。

　　6.高血压 可见于高血压脑病、脑血管意外等。

　　7.低血压 可见于各种原因的休克。

　　8.皮肤黏膜改变 瘀点、紫癜和瘀斑等可见于严重感染和出血性疾病，口唇呈樱红色提示一氧化碳中毒等。

　　9.脑膜刺激征 可见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。

　　10.偏瘫 可见于脑出血、脑梗死或颅内占位性病变等。

　　五、意识状态评估Glasgow昏迷评分法和传统评估方法

　　1.Glasgow昏迷评分见下表。

　　――――――――――――――――――――――――――――

　　Glasgow昏迷评分

　　――――――――――――――――――――――――――――

　　评估项目 评分指标 评分结果

　　睁眼反应 自动睁眼 4

　　呼唤睁眼 3

　　疼痛刺激睁眼 2

　　无反应 1

　　言语反应 对话判断正常 5

　　回答切题，但不准确 4

　　答非所问，字语不当 3

　　字音模糊不清，无法理解 2

　　无反应 1

　　运动反应 能按要求活动 6

　　能辨识疼痛位置 5

　　能躲避疼痛 4

　　肢体异常屈曲 3

　　肢体异常过伸 2

　　无反应 1

　　总计

　　―――――――――――――――――――――――――――――

　　总分3～15分，12～14分为轻度异常，9～11分为中度异常，3～8为重度异常，8分以下为昏迷，3分以下已属于脑死亡或预后不良。

　　2.传统评估方法 分为意识清楚、意识模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五个阶段。

　　(1)意识模糊：临床表现同上所述。重的意识模糊与浅昏迷的区别仅在于前者尚保存呼之能应或呼之能睁眼这种最低限度的合作。

　　(2)浅昏迷：对语言已王完全无反应，对痛觉尚敏感，痛刺激时能用手做简单的防御动作，或有回避动作，或仅能表现皱眉(2007)。

　　(3)昏迷：指痛觉反应已甚迟钝、随意动作已完全丧失的意识障碍阶段，可有鼾声、尿潴留等表现，瞳孔对光反应与角膜反射尚存在。

　　(4)深昏迷：对痛刺激的反应完全丧失，双瞳孔散大，对光反应与角膜反射均消失，可有生命体征紊乱。

　　历年试题

　　1.符合浅昏迷的临床表现是(A)

　　A.对疼痛刺激有反应

　　B.可以唤醒

　　C.无意识的自主运动消失

　　D.四肢腱反射消失

　　E.定向力障碍

　　2.患者意识障碍，可唤醒，但不能准确辨别人物和地点。该种意识状态称为 (D)

　　A.谵妄

　　B.浅昏迷

　　C.昏睡

　　D.意识模糊

　　E.嗜睡

　　3.男性，76岁，吸烟者，有慢性支气管炎病史40年，近3 d来因受凉后再发伴烦躁，在小区内静脉点滴“头孢类抗生素”(具体药物不详)和“氨茶碱”2 d，口服“安定”2片(具体不详)。今晨发现唤之不醒而急诊。查体：T 39℃，血压l60/90mmHg。意识不清，角膜反射减弱、瞳孔大小正常、对光反射迟钝，眼球固定。双肺布满干湿啰音，脑膜刺激征阴性，未引出病理反射。该患者意识障碍的程度属于 (E)

　　A.嗜睡

　　B.意识模糊

　　C.昏睡

　　D.轻度昏迷

　　E.中度昏迷

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