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第八单元 细菌性痢疾

　　细目一 病原学

　　细菌性痢疾是由痢疾杆菌引起的常见肠道传染病。目前发达国家以D群最常见，B群次之，C群及A群最少。我国以B群最常见，D群次之，C群最少见。局部地区A群有增多趋势。

　　痢疾杆菌对外环境的抵抗力D群最强，B群次之，A群最弱。日光照射30分钟、加热至56℃10分钟或100℃1分钟即可杀灭。

　　细目二 流行病学

　　本病流行遍及世界各地。一年四季均可发病，夏秋季呈季节性高峰，一般5月开始上升，8。9月达高峰，10月开始下降。

　　一、传染源患者和带菌者是传染源。散发病例多由慢性患者及带菌者所致。

　　二、传播途径主要为粪一口途径传播。

　　三、易感人群人群普遍易感。儿童发病率最高，青壮年次之。病后可产生一定的免疫力，但免疫期短(1年左右)且不稳定。各型痢疾杆菌之间又无交叉免疫性，故菌痢可重复感染和再次发病，这也是本病发病率高的重要原因。、

　　细目三 发病机制及病理

　　一、发病机制.

　　一般认为痢疾杆菌对肠黏膜上皮细胞的侵袭力是决定其致病的主要因素。

　　痢疾杆菌经口入胃，如未被胃酸杀灭，则进入肠道，可被肠道的防御功能所排斥。肠道的防御功能包括正常肠道菌群对病菌的拮抗作用和肠黏膜表面的局部免疫功能。

　　具有侵袭力的细菌借菌毛作用粘附于结肠及回肠末端肠黏膜上皮细胞并侵人细胞内，首先在上皮细胞内繁殖，然后通过黏膜进入固有层繁殖引起炎症反应，引起局部小血管循环障碍，导致上皮细胞的变性坏死、脱落及浅表溃疡的形成，出现腹痛、腹泻、黏液或脓血便等症状。肛门括约肌受到炎症的刺激可产生里急后重的感觉。

　　痢疾杆菌可产生内外两种毒素。志贺痢疾杆菌产生外毒素的能力最强，故临床症状最重，其他痢疾杆菌产生外毒素的能力很弱。内毒素为脂多糖(LPS)，可增高肠壁的通透性，进一步促进毒素的吸收，引起恶寒、发热、周身酸痛等毒血症状。

　　中毒型菌痢主要是由于机体对细菌毒素产生异常强烈反应，也可能与小儿神经系统发育不健全，对全身生理功能控制不稳定，肠道分泌型IgA量不足等有关，引起微循环障碍等一连串病理生理障碍，而出现休克，严重者伴有DIC，加重了组织缺氧和代谢性酸中毒，导致器官功能衰竭甚至多脏器功能衰竭(MOF)。脑组织对缺氧特别敏感，常出现惊厥、昏迷、脑水肿和颅内高压甚至脑疝使呼吸衰竭。故而微循环障碍和脑水肿是中毒型菌痢的主要病理基础。

　　慢性菌痢发生机制尚不明了，可能与急性期治疗不及时或不彻底，或各种原因使机体抵抗力下降，尤其原有胃肠道疾患或营养不良等因素有关。

　　二、病理

　　急性菌痢的基本病理变化为急性弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，重者有浅表溃疡形成。病变部位以乙状结肠和直肠为主，严重者可累及整个结肠。

　　细目四 临床表现

　　潜伏期为数小时至7天，多为1—2天。

　　菌痢的临床表现因痢疾杆菌的型别、感染的轻重、机体的状况、病变的范围及程度而各异。一般A群所致的临床症状较重;D群引起的症状较轻，易漏诊和误诊;B群引起的介于二者之间，易演变为慢性。临床上依据病程的长短及病情轻重分为以下两期共六种临床类型。

　　一、急性菌痢

　　l-急性典型(普通型)菌痢起病急，畏寒，发热，伴头痛、周身酸痛等全身中毒症状，继而出现腹痛，腹泻，大便初为水样，l一2日后转为黏液或脓血样，每日10次以上甚至几十次，每次量少，伴里急后重。全腹压痛，左下腹为甚。自然病程为l周左右。

　　2·急性非典型(轻型)菌痢可有低热，全身中毒症状轻或无，腹痛、腹泻轻，大便每日数次，一般无脓血或仅见黏液，里急后重及左下腹压痛不明显，病程一般为4。5日。可不治自愈，也可转为慢性。

　　3·中毒型菌痢多见于2—7岁体质健壮的儿童。起病急骤，突发高热，体温40~C或更高，个别体温不升。很快出现精神神经系统症状，常于数小时内迅速出现循环衰竭或呼吸衰竭。患者肠道症状常不明显或缺如，需经肛拭子或生理盐水灌肠取便检查方能确诊。个别患者以急性典型菌痢起病，于24—48小时内转为中毒型，应予以重视。根据临床表现不同中毒型菌痢可分为三型：

　　(1)休克型(周围循环衰竭型)较为常见的一种类型，主要为感染中毒性休克的表现。肺循环障碍可引起呼吸窘迫综合征。

　　(2)脑型(脑水肿型或呼吸衰竭型)大多数患儿无肠道症状而突然起病，因脑微循环障碍出现颅内压增高，甚至脑疝的表现。常因呼吸衰竭而死亡。

　　(3)混合型以上两型表现同时或先后出现，是最为严重的一种临床类型，病死率为90%以上。该型本质上为循环系统、呼吸系统及中枢神经系统等多脏器功能损害与衰竭(MOF)。

　　二、慢性菌痢

　　如病情反复发作或迁延不愈，病程超过两个月者称为慢性菌痢。转为慢性的原因有：急性期治疗不及时，或对耐药菌株用药不当、治疗不彻底，或伴有营养不良、低胃酸、胆囊炎、溃疡病、肠道寄生虫或原虫感染、胃肠功能紊乱等。患者除有痢疾样表现外，尚可有头昏、失眠、多梦、健忘等一般症状。临床上分为三型：

　　1·迁延型有急性菌痢史，但迁延不愈，常有不同程度的腹部隐痛、腹胀、腹泻、大便间歇或经常有黏液或脓血。乙状结肠增厚可触及且有压痛，病程久者还可出现身体虚弱、乏力、食欲减退、消瘦、贫血及维生素缺乏症等。

　　2.急性发作型半年内有菌痢病史，在慢性静止过程中常因受凉、饮食不节及劳累等。因素致急性发作，表现与急性菌痢相似，但全身中毒症状较轻。可根据细菌培养、鉴定分型与急性期相鉴别。

　　3.隐匿型一年内有菌痢史，临床症状消失2个月以上，乙状结肠镜检查可见肠黏膜病变，粪便培养痢疾杆菌阳性。

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