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第五节 新生儿缺氧缺血性脑病

　　围生期各种因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿的脑损伤称为缺氧缺血性脑病。早产儿发生率高，而足月儿多见，是导致儿童神经系统伤残的常见原因之一。

　　当缺氧缺血为部分性或慢性时，大脑皮层矢状旁区及其下部白质最易受损;如缺氧缺血为急性完全性，则脑损伤可发生在基底神经节等代谢最旺盛的部位。足月儿易损区为大脑矢状旁区的脑组织，早产儿易损区则位于脑室周围的白质区。

　　【真题库】新生儿缺氧缺血性脑病的病因是(2000，2002)

　　A窒息

　　B低血糖

　　C低血钙

　　D低血镁

　　E维生素B缺乏

　　答案：A

　　一、临床表现

　　临床可分以下轻、中、重三度：

　　(一)轻度 出生24小时内症状最明显，常呈现淡漠与激惹交替或过度兴奋，颅神经检查正常，肌张力正常或增加，拥抱反射稍增强，其他反射正常，瞳孔无改变或扩大，3天后症状减轻或消失，很少留有神经系统后遗症。

　　(二)中度 出生24～72小时症状最明显，意识淡漠、嗜睡，出现惊厥、反射减弱、肌张力减退、肌阵挛、瞳孔缩小、无中枢性呼吸衰竭或轻，伴心动过缓，1～2周后逐渐恢复，但意识模糊进入浅昏迷并持续5天以上者预后差。

　　(三)重度 出生72小时或以上症状最明显，出现昏迷，深浅反射及新生儿反射均消失，肌张力低下，瞳孔固定无反应，有心动过缓、低血压、呼吸不规则或暂停，常伴惊厥。死亡率高，幸存者多留有神经系统后遗症。

　　【真题库】1.中度缺氧缺血性脑病的临床表现是(2003)

　　A出生24小时内症状最明显

　　B淡漠与激惹更替

　　C肌张力增加

　　D瞳孔扩大

　　E出现惊厥，肌阵挛

　　答案：E(2003)

　　[解析]：淡漠、嗜睡、惊厥、肌阵挛、瞳孔缩小是中度脑病的表现。前4项是轻度脑病表现，轻度脑病以兴奋症状为主。

　　【真题库】2.足月婴儿出生时全身皮肤青紫，Apgar评分为3分，查体：昏迷，反射消失，肌张力低下，心率慢，呼吸不规则，诊断为缺氧缺血性脑病，临床分度为(2002)

　　A极轻度

　　B轻度

　　C中度

　　D重度

　　E极重度

　　答案：D(2002)

　　[解析]：昏迷，反射消失，肌张力低下，瞳孔固定，心动过缓，呼吸不规则或暂停是重度脑病表现。

　　二、诊断

　　(一)病史 有胎儿宫内窘迫或产时窒息史

　　(二)临床表现 窒息后不久出现的神经系统症状和体征，主要为意识、肌张力及新生儿反射的改变，可伴有前囟、呼吸、心率、瞳孔等改变，或有惊厥。

　　(三)辅助检查可提高临床诊断的准确率，如头颅超声检查、CT、MRI、脑电图和血清肌酸磷酸激酶脑型同工酶(CPK—BB)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)等。

　　三、治疗

　　(一)支持疗法

　　1.供氧 选择适当的给氧方法，保持PaO2在6.65～9.31kPa(50～70mmHg)以上，PaCO2在 5.32kPa(40mmHg)以下，但要防止PaO2过高和PaO2过低。

　　2.纠正酸中毒 应改善通气以纠正呼吸性酸中毒，在此基础上方可使用碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒。

　　3.纠正低血糖

　　4.纠正低血压

　　5.控制补液

　　(二)控制惊厥 首选苯巴比妥钠，负荷量为20mg/kg，15-30分钟内静脉滴入，若不能控制惊厥，l小时后可加用l0mg/kg;以后每日维持量为5mg/kg。如惊厥未控制，可配合使用地西泮(安定)，剂量为每次0.3～0.5mg/kg，静脉两药合用时应注意呼吸抑制的可能性。

　　(三)治疗脑水肿 避免输液过量是预防和治疗脑水肿的基础，出现颅内高压症状者首选利尿剂速尿，每次1mg/kg静注;严重者可用20%甘露醇，首剂0.5～0.75g/kg，静脉推注，以后可用0.25～0.5g/kg，每4～6小时l次。

　　【真题库】1. 足月女婴，自然分娩，出生体重3 kg，娩出时Apgar评分4分，抢救10分钟后评9分。生后2小时出现凝视、哭声单调，继而全身抽搐，肌张力偏高，为控制惊厥，应首先采用

　　A肌注呋塞米(速尿)3 mg

　　B肌注地塞米松15 mg

　　C 20%甘露醇10 ml静脉推注

　　D苯巴比妥钠60 mg 15～30分钟内静滴

　　E肌注维生素K 11mg

　　答案：D

　　[解析]：生后有窒息，以后惊厥，诊断为新生儿缺氧缺血性脑病。止惊首选苯巴比妥钠，负荷量是20 mg/kg，15～30分钟内静脉滴入。

　　【真题库】2.新生儿缺氧缺血性脑病时发生惊厥，首选的药物是(2002)

　　A甘露醇

　　B地塞米松

　　C苯巴比妥钠

　　D苯妥英钠

　　E呋塞米

　　答案：C

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