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第三节 结核性脑膜炎

　　结核性脑膜炎简称结脑是小儿结核病中最严重的一型。常在结核原发感染后一年以内发生，尤其在初染结核3～6个月最易发生结脑。多见于3岁内婴幼儿，约占60%。

　　一、病理

　　结核性脑膜炎：中期(脑膜刺激期)可出现颅神经障碍，最常见者为面神经瘫痪，其次为动眼神经和外展神经瘫痪。结核性脑膜炎最常受累的是颅神经这一考点。

　　【执业2002】3.结核性脑膜炎常侵犯或最常受累的颅神经是

　　A动眼神经 

　　B面神经 

　　C视神经 

　　D听神经 

　　E外展神经

　　答案：B

　　二、临床表现：(考试重点 )结脑大多起病较缓慢，病程分为三期：

　　(一)早期(前驱期) 约l～2周表现为小儿性格改变，如少言、懒动、易倦、喜哭、易怒筹。和精神状态的改变. 可有结核中毒症状:临床可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘(婴儿可为腹泻)等。年长儿可自诉头痛，多较轻微或非持续性，婴儿则表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡等。(不出现反复惊厥)

　　1.小儿结核性脑膜炎的早期临床表现是(2001,2002)

　　A前囟饱满 

　　B性格改变 

　　C惊厥 

　　D意识模糊 

　　E脑膜刺激征

　　答案：B(2001,2002)

　　7.结核性脑膜炎早期症状的特点不包括

　　A表情淡漠，好哭，嗜睡

　　B低热，盗汗，食欲减退

　　C便秘，性情改变

　　D头痛，呕吐

　　E反复惊厥

　　答案：E

　　(二)中期(脑膜刺激期) 约1～2周，可有头痛、喷射性呕吐、嗜睡或惊厥。此期出现明显脑膜刺激征，颈项强直，克氏征、布氏征阳性，婴幼儿前囟膨隆。颅神经障碍可出现。最常见到面神经、动眼神经和外展神经瘫痪。

　　(三)晚期(昏迷期) 约1～3周，症状逐渐加重，昏迷、半昏迷、频繁发作阵挛性或强直性惊厥，颅内压增高症状更为明显，可呈角弓反张，终因呼吸及心血管运动中枢麻痹脑疝而死亡。

　　三、诊断

　　(一)病史。

　　(二)临床表现。

　　(三)脑脊液检查常规检查：结核性脑膜炎：脑脊液压力增高，外观无色透明或呈毛玻璃样，静置12～24小时后有薄膜形成，涂片检查结核菌检出率较高。白细胞多在(50～500)×106/L，分类以淋巴细胞为主，糖量减少，氯化物下降，蛋白量增多，一般多在1.0～3.0g/L。脑脊液中找到抗酸杆菌是诊断结核性脑膜炎最可靠的依据。

　　【助理】1诊断结核性脑膜炎最可靠的依据是(2001)

　　A脑脊液中细胞数的增多，以淋巴细胞增多为主

　　B脑脊液中糖及氯化物下降

　　C脑脊液中蛋白质含量增加

　　D颅压高、脑脊液呈毛玻璃状

　　E脑脊液中找到抗酸杆菌

　　86答案:E

　　(四)x线检查 约85%结核性脑膜炎患儿的胸片有结核病改变，其中90%为活动性病变，呈粟粒型肺结核者占48%。

　　(五)脑CT扫描 可见脑池密度增高、模糊、钙化，脑室扩大，脑实质改变等。

　　(六)结核菌素试验

　　8.男孩，2岁。低热15天，伴盗汗、消瘦、轻咳10天。胸部X线透视呈“双极影”，诊断为原发综合征。不符合活动性肺结核的指标是

　　A结核菌素试验硬结直径≥15 mm

　　B有发热及其他结核中毒症状

　　C胃液找到抗酸杆菌

　　D胸部X线片示渗出性改变

　　E血沉增快，而无其他原因解释

　　答案：C

　　活动性肺结核的指标有：临床症状，X线检查，胸部CT检查，支气管镜检查，实验室检查(血沉增快，而无其他原因解释)及结核菌素试验。

　　胃液找到抗酸杆菌，抗酸杆菌可能为其他非结核菌，故不符合活动性肺结核的指标。

　　四、鉴别诊断

　　(一)化脓性脑膜炎 婴儿急性起病，脑脊液外观混浊，细胞数多>1000×l06/L，分类以中性粒细胞为主，涂片或培养可找到致病菌。

　　(二)隐球菌脑膜炎 起病慢，病程长，头痛剧烈，视力障碍等。脑脊液蛋向细胞分离，糖量显著降低，脑脊液涂片墨汁染色可找到厚荚膜网形发亮的菌体，抗结核治疗无效。

　　(三)病毒性脑炎 发病急，脑脊液无色透明、白细咆50×l06/L至200×l06/L，以淋巴细胞居多，蛋白质一般不超过l.Og/L，氯化物及糖量正常.

　　(四) 乙脑 有严格季节性，属于病毒性脑炎的一种，脑脊液压力增高，外观透明或微混，白细胞多在(50一500)×l06/L，个别达1000×106/L以上，早期为中性粒细胞稍高，脑脊液中蛋白、糖、氯化物大致正常，氯化物正常，糖含量稍高。

　　(五)中毒性脑病 脑脊液检查大致正常,压力可高或正常。白细胞数5×106/L，淋巴细胞为主，蛋白0.3 g/L，糖3.5 mmol/L

　　【助理】2患儿8个月，发热伴间断呕吐10天。体检：精神可，较兴奋，方颅，前囟门稍饱满，脑脊液检查，外观呈毛玻璃样，细胞数300×106/L，中性0.60，蛋白0.43 G/L，氯化物108 mmol/L，糖2.5 mmol/L，此患儿的诊断应该是(2004)

　　A化脓性脑膜炎

　　B结核性脑膜炎：白细胞多在(50～500)×106/L，分类以淋巴细胞为主，糖量减少，氯化物下降，蛋白量增多，一般多在1.0～3.0g/L。

　　C病毒性脑膜炎

　　D流行性脑膜炎球菌性脑膜炎

　　E感染中毒性脑病

　　148 答案:B

　　【助理】68岁儿童，发热2周，食欲差，乏力，近2天高热，头痛，喷射性呕吐，1天来烦躁，嗜睡。查体：嗜睡状，右侧鼻唇沟变浅，心、肺、腹(-)，未见卡介苗瘢痕，PPD(++)，脑膜刺激征(+)，巴氏征(+)，脑脊液压力高，外观透明，白细胞100×106/L，单核70%，多核30%，蛋白500 mg/L，糖22 mmol/L，氯化物105 mmol/L，该病儿最可能的诊断是(2003)

　　A病毒性脑炎

　　B乙型脑炎

　　C结核性脑膜炎

　　D化脓性脑膜炎

　　E新型隐球菌脑膜炎

　　108.答案：C

　　(35～36题共用备选答案) (2005)

　　A.白细胞数5×106/L，淋巴细胞为主，蛋白0.3 g/L，糖3.5 mmol/L

　　B.白细胞数50×106/L，淋巴细胞为主，蛋白1.0 g/L，糖1.5 mmol/L

　　(糖量减少，氯化物下降，蛋白量增多)

　　C.白细胞数2 000×106/L，中性粒细胞为主，蛋白1.0 g/L，糖3.5 mmol/L

　　D.白细胞数50×106/L，淋巴细胞为主，蛋白0.8 g/L，糖3.5 mmol/L

　　E.白细胞数5×106/L，淋巴细胞为主，蛋白0.3 g/L，糖2.5 mmol/L

　　35.结核性脑膜炎的脑脊液改变

　　答案：B(2005)

　　36.中毒性脑病的脑脊液改变

　　答案：A(2005)

　　2006-4-077.病毒性脑炎脑脊液的特点是 D

　　A.白细胞数(50～200)×l06/L，糖量减少，氯化物下降，蛋白量增多

　　B.白细胞数<10×l06/L，糖量正常，氯化物正常，蛋白量降低

　　C.白细胞数<10×l06/L，糖量正常，氯化物降低，蛋白量增多

　　D. 白细胞数(50～200)×l06/L，糖量正常，氯化物正常，蛋白量增多

　　E. 白细胞数>1000×l06/L，糖量减少，氯化物稍降低，蛋白量降低

　　五、治疗

　　(一)一般疗法 应卧床休息，加强护理，做好眼睛、口腔、皮肤的清洁维护;对昏迷患者可予鼻饲或全静脉营养，以保证足够热量;应经常变换体位，以防止褥疮和坠积性肺炎。

　　(二)控制炎症

　　1.强化治疗阶段, 联合使用异烟肼INH、利福平RFP、毗嗪酰胺PZA及链霉素SM。此阶段为3～4个月，其中异烟肼INH每日15～25mg/kg。开始治疗1～2周内INH全日量的一半加入l0%葡萄糖中静滴，余量口服。

　　【执业2002-4-018】10男，5岁，患结核性脑膜炎，控制炎症首选的治疗是

　　A链霉素+异烟肼+利福平+吡嗪酰胺

　　B链霉素+异烟肼

　　C链霉素+对氨水杨酸钠

　　D链霉素+异烟肼+对氨水杨酸钠

　　E异烟肼+对氨水杨酸钠

　　答案：A

　　2.巩固治疗阶段 继用异烟肼INH，利福平RFP(或乙胺丁醇EMB)。抗结核药物总疗程不少于l2个月，或待脑脊液恢复正常后继续治疗6个月;利福平RFP(或乙胺丁醇EMB)9～12个月。于病程早期开始治疗者可采用9个月短程治疗方案(3 HRZS/6 HR)。

　　(三)降低颅内高压

　　1.脱水剂 20%甘露醇，每次1～2g/kg，于20～30分钟内静脉注入。每日可用2～4次，2～3日后逐渐减少次数，约7～10日停用。

　　2.利尿剂 一般于停用甘露醇前1～2天加用乙酰唑胺，每日20～40mg/kg(<0.75g/d)口服，根据颅内压情况，可服用l～3个月或更长，每日服或间歇服(服4日，停3日)。

　　3.侧脑室穿刺引流。

　　4.腰穿减压和鞘内注药。

　　5.脑外科治疗。

　　(四)对症治疗

　　(五)肾上腺皮质激素 常用泼尼松(强的松) 每日 1～2mg/kg(<30mg/d)，一个月后逐渐减量，疗程8～12周。

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