(四)常用病原学检查方法

　　1.病原学检查

　　(1)病毒分离和鉴定 应于起病7日内取鼻咽拭子或气管分泌物标本作病毒分离，方法可靠，阳性率高，但需要时间较长，不能及早诊断。

　　(2)其他病原体的分离培养 肺炎支原体、沙眼衣原体、真菌等均可通过特殊分离培养方法获得相应病原诊断。

　　(3)病原特异性抗原检测 检测到某种病原体的特异抗原即可作为相应病原体感染的证据，对诊断价值很大。常用的方法有对流免疫电泳(CIE)、协同凝集试验(COA)、乳胶凝集试验(LA)、免疫荧光技术、酶联免疫吸附试验(ELISA)和放射免疫测定(RIA)等，均较简单快速，且可在当日得到结果供早期诊断。

　　(4)病原特异性抗体检测 早期血清中抗体产生不多，主要为IgM，且持续时间较短;后期或恢复期抗体产生较多，以IgG为主，持续时间较长。因此急性期与恢复期双份血清特异性IgG检测有4倍升高，对诊断有重要意义。急性期特异性IgM测定有早期诊断价值，常用方法有lgM抗体捕获法及间接免疫荧光法，一般可于4小时内得出结果。

　　(5)聚合酶链反应(PCR)或特异性基因探针检测病原体DNA 此法特异、敏感。

　　(6)细菌培养 采取血液、痰液、气管吸出物、胸腔穿刺液、肺穿刺液、肺活检组织等进行细菌培养，可明确病原菌。但常规培养需时较长，且在应用抗生素后的培养阳性率也较低。

　　(7)其他 ①鲎珠溶解物试验有助于革兰阴性杆菌肺炎的诊断;②抗凝集试验可作为肺炎支原体感染的过筛试验，一般病后1～2周开始上升，滴度>1：32为阳性，可持续数月;50%～76%的肺炎支原体肺炎患儿可呈阳性。

　　2.外周血检查

　　(1)白细胞检查 细菌性肺炎的白细胞总数和中性粒细胞多增高，甚至可见核左移，胞浆中可见中毒颗粒。病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，有时可见异型淋巴细胞。

　　(2)四唑氮蓝试验(NBT) 细菌性肺炎时中性粒细胞吞噬活力增加，用四唑氮蓝染色时NBT阳性细胞增多。正常值<10%，如>10%即提示细菌感染;病毒感染时则不增加。

　　(3)C反应蛋白(CRP) 细菌感染时，血清CRP浓度上升，而非细菌感染时则上升不明显。

　　(五)治疗 积极控制炎症以改善肺通气功能，防止并发症。

　　1.一般治疗 保持室内空气流通，室温维持在20℃左右，湿度以60%为宜。饮食宜富含维生素和蛋白质，少量多餐。保持呼吸道通畅，及时清除上呼吸道分泌物，定时更换体位，以利痰液排出。不同病原体肺炎患儿宜分室居住以免交叉感染。

　　2.病原治疗 按不同病原体选择药物。

　　(1)抗生素：经肺穿刺研究资料表明，绝大多数婴幼儿重症肺炎系由细菌感染引起。另外，在病毒感染基础上亦易合并细菌感染，故采用抗生素是合理的。使用原则：①依病原菌选用敏感药物;②早期治疗;③联合用药;④选用渗入下呼吸道浓度高的药物;⑤足量、足疗程，重症宜用静脉途径给药。

　　WH0推荐4种第l线抗菌药，即复方新诺明、青霉素、氨苄青霉素和羟氨苄青霉素(amoxicillin)。其中青霉素是治疗肺炎的首选药;复方新诺明不宜用于新生儿;氨苄青霉素和羟氨苄青霉素是广谱抗生素。推荐的另一组抗菌药为氨苄青霉素、氯霉素、苯唑青霉素(oxacillin)或邻氯青霉素(cloxacillin)和庆大霉素，适用于临床疑为金葡菌肺炎者。庆大霉素对革兰阴性杆菌有效。

　　我国卫生部对轻症肺炎推荐用头孢氨苄(先锋霉素Ⅳ)。头孢菌素类药物抗菌谱广，抗菌活性强，特别是对产酶耐药菌的感染疗效好。从抗菌作用看，第1代头孢菌素对革兰阳性球菌作用较强;第2代比第1代抗菌谱广，包括革兰阳性和阴性菌，而第3代有较强的抗革兰阴性杆菌的作用。

　　大环类内酯类包括红霉素、白霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、美欧卡霉素以及罗红霉素、阿奇霉素等，其作用为阻碍细菌蛋白质的合成，对支原体、衣原体性肺炎均有效。

　　考试重点：用药时间应持续至体温正常后5～7日; 临床症状基本消失后3天。支原体肺炎至少用药2～3周，以免复发。葡萄球菌肺炎比较顽固，易于复发及产生并发症，疗程宜长，一般于体温正常后继续用药2周，总疗程6周。

　　17男，2岁，发热伴咳嗽，诊断为链球菌肺炎。用抗生素治疗的疗程应持续至体温正常后(2002)

　　A2～4天

　　B5～7天

　　C8～10天

　　D11～13天

　　E14～16天

　　20支原体肺炎应用抗生素的疗程应是(2004)

　　A体温正常后停药 

　　B症状基本消失后 

　　C1周

　　D2～3周 

　　E4～6周

　　【助理】8治疗支原体肺炎首选的抗生素是(2000)

　　A青霉素　　

　　B妥布霉素

　　C氨苄青霉素　　

　　D红霉素

　　E链霉素

　　答案：D

　　(2)抗病毒治疗：目前尚无理想的抗病毒药物，用于临床的有：

　　1)三氮唑核苷(ribavirin)：即病毒唑(virazole)，可抑制多种RNA及DNA病毒，毒性小，每日10mg/kg，肌注或静脉滴注，对合胞病毒、腺病毒均有效。亦可超声雾化吸入。

　　2)干扰素(interferons)：具有对巨噬细胞、NK细胞的激活作用，使病毒不能在细胞内复制，抑制其扩散。人a-干扰素对病毒性肺炎有效，雾化吸入局部治疗比肌注疗效好。早期使用基因工程干扰素治疗病毒性肺炎疗效好。疗程3～5天。

　　3)聚肌胞(poly l：C)：为干扰素诱生剂，能增强机体抗病毒能力。<2岁者每隔日肌注1mg，>2岁者每隔日肌注2mg，共3～6次。

　　4)乳清液：以产后5～7日内的初乳制成乳清液雾化剂，每日10mg超声雾化吸入，5日一疗程。

　　3.对症治疗

　　(1)氧疗：小儿肺炎氧疗的流量是考试的重点。一般用鼻前庭导管，氧流量为0.5～1L/min;氧浓度不超过40%;氧宜湿化，以免损害气道纤毛上皮细胞及使痰液粘稠。缺氧明显者宜用面罩给氧，氧流量为2～4L/min，氧浓度为50%～60%。若出现呼吸衰竭，应使用人工呼吸器。

　　【助理】25女，1岁。发热伴咳喘3天，口周稍青紫。用鼻前庭导管吸氧，氧流量应为(1999)

　　A0.5～1 L/分

　　B1.5～2 L/分

　　C2.5～3 L/分

　　D3.5～4 L/分

　　E4.5～5 L/分

　　(2)保持呼吸道通畅：包括：①祛痰剂：复方甘草合剂;②雾化吸入：a糜蛋白酶可裂解痰液中的粘蛋白;③支气管解痉剂：对喘憋严重者可选用;④保证液体摄入量，有利于痰液排出。

　　(3)心力衰竭的治疗。

　　【助理】2男，体重6 kg，呼吸80/min，体温38℃，脉搏180/min，面色苍白，烦躁气促，鼻扇及三凹征明显，两肺可闻及中小湿性啰音，心音低钝，肝肋下3.5cm，诊断为肺炎合并心力衰竭，强心应用的毛花苷丙首次剂量为(2000)

　　A0.06 mg

　　B0.12 mg

　　C0.18 mg

　　D0.21 mg

　　E0.30 mg

　　144答案：B

　　解析：毛花苷丙首次剂量003mg/kg～004mg/kg，首次给与洋地黄占总量的1/2，余量分2次，q6h给予。

　　(4)腹胀的治疗：伴低钾血症者，及时补钾;如系中毒性肠麻痹，应禁食、胃肠减压，皮下注射新斯的明每次0.04mg/kg。亦可联用酚妥拉明(0.5mg/kg)及阿拉明(0.25mg/kg)，溶于10%葡萄糖20～30ml静滴，2小时后可重复应用，一般2～4次可缓解。

　　(5)感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭的治疗。

　　(6)纠正水、电解质与酸碱平衡。支气管肺炎酸碱平衡失调及电解质紊乱 严重缺氧时，体内需氧代谢发生障碍，无氧酵解增加，酸性代谢产物增加，加上高热、进食少、脂肪分解等因素，常引起代谢性酸中毒。同时由于二氧化碳排出受阻，可产生呼吸性酸中毒，因此，严重者存在不同程度的混合性酸中毒。6个月以上的小儿，因呼吸代偿功能稍强，通过加深呼吸，加快排出二氧化碳，可致呼吸性碱中毒，血pH变化不大，影响较小;而6个月以下的小儿，代偿能力较差，二氧化碳潴留往往明显，甚至发生呼吸衰竭。缺氧和二氧化碳潴留导致肾小动脉痉挛而引起水钠潴留，且重症肺炎缺氧时常有抗利尿激素(AC旧)分泌增加，加上缺氧使细胞膜通透性改变、钠泵功能失调，使Na+进入细胞内，造成稀释性低钠血症

　　53小儿重症肺炎最常见的酸碱平衡紊乱是(2005)

　　A呼吸性酸中毒

　　B代谢性酸中毒

　　C呼吸性碱中毒

　　D代谢性碱中毒

　　E混合性酸中毒

　　4.肾上腺皮质激素的应用 是历年考试的重点。

　　糖皮质激素可减少炎性渗出物，解除支气管痉挛，改善血管通透性，降低颅内压，改善微循环。适应证：①中毒症状明显;②严重喘憋;③伴有脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭等;④胸膜有渗出的病例。常用地塞米松，每日2～3次，每次2～5mg，疗程3～5日。

　　1.肺炎时，应用肾上腺皮质激素的禁忌证是

　　A中毒症状明显 

　　B合并水痘 皮质激素对水痘病程有不利影响，可导致病毒播散，一般不宜用

　　C严重喘憋 

　　D中毒性脑病 

　　E感染性休克

　　答案：B

　　【助理】2肺炎时，不属于肾上腺皮质激素使用指征的是(2001)

　　A严重喘憋

　　B中毒心脑病

　　C感染性休克

　　D呼吸衰竭

　　E气胸

　　5.并存症及并发症的治疗 对并存佝偻病、营养不良者，应予相应治疗。对并发脓胸、脓气胸者，及时抽脓抽气。遇下列情况则考虑胸腔闭式引流：①年龄小，中毒症状重;②脓液粘稠，经反复穿刺排脓不畅者;③张力性气胸。至于肺大疱可随炎症控制而消失。

　　6.其他 肺部理疗有促进炎症消散的作用。胸腺肽为细胞免疫调节剂，并能增强抗生素作用。氧自由基清除剂如维生素C、维生素E能清除氧自由基，有利疾病康复。

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