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第五节 动脉导管未闭

　　一、血流动办学

　　动脉导管未闭亦为小儿先天性心脏病常见的类型之一，占先天性心脏病总数的l5%～20%，女性较多见。动脉导管未闭的血流动力学改变，取决于导管的粗细、分流量的大小及主、肺动脉之间的压差。一般情况下主动脉的压力高于肺动脉，故不论在心脏的舒张期或收缩期，血液均自主动脉向肺动脉分流(左向右分流)，不出现青紫。此时肺动脉处接受右心室及主动脉分流来的两处血，故肺动脉血流增加，至肺脏、左心房及左心室的血流增加，左心室舒张期负荷过重，其排血量可达正常的2～4倍，因而出现左心房、左心室的扩大，室壁的肥厚。由于主动脉血流入了肺动脉，使周围动脉舒张压下降而至脉压增宽。肺小动脉长期接受大量主动脉分流来的血，造成管壁增厚，肺动脉压力增高，当肺动脉的压力超过主动脉时，产生了右向左分流，临床出现差异性青紫(上半身不紫而下半身紫)。

　　重点：一般情况下主动脉的压力高于肺动脉，故不论在心脏的舒张期或收缩期，血液均自主动脉向肺动脉分流(左向右分流)，不出现青紫。

　　当肺动脉的压力超过主动脉时，产生了右向左分流，临床出现差异性青紫(上半身不紫而下半身紫)。

　　动脉导管未闭：由于主动脉在收缩期和舒张期的压力均超过肺动脉，因而通过未闭动脉导管的左向右分流的血液连续不断，肺循环血量增多，使肺循环及左心房、左心室、升主动脉的血流量明显增加，左心负荷加重，部分病人左心室搏出量的70%可通过大型动脉导管进入肺动脉， 导致左心房扩大，左心室肥厚扩大，甚至发生充血性心力衰竭。

　　房间隔缺损：肺循环血量增多，而左心室、主动脉及体循环血量则减少。

　　室间隔缺损(VSD)：右心室及肺循环血量增多，左心室、主动脉及体循环血流减少

　　2007-4-074.临床上可出现差异性青紫(上半身不紫而下半身紫)的先天性心脏病是 C

　　A.法洛四联症

　　B.完全性大动脉转位

　　C.动脉导管未闭

　　D.房间隔缺损

　　E.室间隔缺损

　　二、临床表现和并发症

　　症状的轻重决定于动脉导管的粗细及主、肺动脉压力阶差。轻者临床无症状，仅体检时偶然发现杂音。导管较粗分流量较大者，可出现消瘦、气急、咳嗽、乏力、多汗、心悸等，偶有声音嘶哑(扩大肺动脉压迫喉返神经)。体检于胸骨左缘第2肋间闻有粗糙响亮的连续性机器样杂音，占整个收缩期与舒张期，于收缩期末最响，杂音向左锁骨下、颈部和背部传导，最响处可扪及震颤，以收缩期明显，肺动脉瓣区第二音增强。在婴幼儿期、心力衰竭、合并肺动脉高压时因肺动脉压力较高，主、肺动脉压力差在舒张期不显著，因而往往只能听到收缩期杂音。分流量大者，左心室增大，可产生相对性二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音。由于主动脉的血液分流到肺动脉，使动脉舒张压降低，可出现类似主动脉瓣关闭不全的周围血管征，如轻压指甲亦可见毛细血管搏动，扪及水冲脉及股动脉枪击音等;有显著肺动脉高压者，血自肺动脉向主动脉分流，出现下半身青紫和杵状指。

　　动脉导管未闭周围血管征产生的主要原因是脉压差明显的增大，而动脉导管未闭脉压差增大的主要原因是体循环血流量的明显减少。

　　【助理】14动脉导管未闭周围血管征产生的主要原因是(2004)

　　A心脏存在着异常的通道

　　B体循环血流量的明显减少

　　C肺循环血流量的明显增多

　　D脉压差明显的增大

　　E收缩压明显升高

　　【助理】16动脉导管未闭脉压差增大的主要原因是(2003)

　　A心脏存在着异常的通道

　　B主动脉的血分流至肺动脉

　　C肺循环血流量的明显增多

　　D体循环血流量的明显减少

　　E收缩压的明显升高

　　21.肺循环血量增多，并伴左心房左心室血量增多的先心病应是(2001)

　　A.原发性房间隔缺损

　　B.继发性房间隔缺损

　　C.动脉导管未闭

　　D.室间隔缺损

　　E.法洛四联症

　　答案：C(2001)

　　(7～8题共用备选答案) (2005)

　　A胸骨左缘第2肋间可闻及Ⅳ级连续性机器样杂音

　　B胸骨左缘3～4肋间可闻及Ⅳ级左右收缩期杂音

　　C胸骨左缘2～4肋间可闻及Ⅲ级左右收缩期喷射音

　　D胸骨左缘2～3肋间可闻及Ⅲ级收缩期喷射音，肺动脉瓣区第二音亢进固定性分裂

　　E心尖部可闻及Ⅱ级收缩期杂音

　　下列各种先天性心脏病中，最可能出现的体征是以上哪项

　　7.动脉导管未闭 A

　　8.房间隔缺损 D

　　房间隔缺损

　　1.轻者在体格检查时发现胸骨左缘第2～3肋间有收缩期杂音。

　　2.大型缺损，于胸骨左缘第2～3肋间可闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音，呈喷射性

　　肺动脉瓣区第二音亢进并固定分裂(分裂不受呼吸影响)

　　动脉导管未闭

　　1.体检于胸骨左缘第2肋间闻及Ⅳ级粗糙响亮的连续性机器样杂音，占整个收缩期与舒张期，于收缩期末最响，杂音向左锁骨下、颈部和背部传导，最响处可扪及震颤，以收缩期明显，肺动脉瓣区第二音增强

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