第2节：围手术期处理(p755)

　　一、术前准备

　　1.概念

　　手术前准备的目的是为患者手术做准备和促进术后的康复。

　　2.目的

　　(1)急症手术 什么肠破裂脾破裂手术

　　(2)限期手术：恶性肿瘤的手术，不是很急，但是越早越好。

　　(3)择期手术：有充分的时间来准备手术，如溃疡病的胃大部切除术;甲状腺打不切除术;

　　3.一般准备

　　(1)心理准备

　　(2)生理准备 预防感染，术中严格按照无菌原则，手术操作要轻柔，减少组织损伤，是防止感染的重要环节。

　　下列情况要预防性的使用抗生素：

　　①涉及感染病灶或切口接近感染区的手术;

　　②胃肠道手术;

　　③操作时间长的大手术;

　　④污染的创伤、清创时间较长或难以彻底清创者;

　　⑤癌肿手术;

　　⑥心血管手术;

　　⑦人工制品植入术;

　　⑧脏器移植术。

　　(4)胃肠道准备 非胃肠手术病人，术前12小时禁食，术前4小时禁水，目的为防止麻醉或手术中呕吐引起窒息。

　　(5)如有发热(超过38.5度)或女病人月经来潮，延迟手术，手术前取下活动牙齿。

　　(6)热量、蛋白质和维生素：术前一周左右，根据不同状态，经口或经静脉提供充分的热量、蛋白质和维生素。一般的择期手术病人的静息能量消耗值(REE)约增加10%。

　　4.特殊准备

　　(1)高血压 病人血压在160/100mmHg以下时可以手术，术前不用降压药。

　　(2)心脏病 手术耐受力最差的是急性心肌炎病人。急性心梗6个月内不行手术，心衰控制3-4周可以手术

　　(3)肾脏疾病 轻、中度肾功能损害者，经过内科处理，都能较好的耐受手术;重度肾功能损害者，只要在有效的透析疗法处理下，也可以耐受手术。

　　(4)肾上腺皮质功能不足 除慢性肾上腺皮质功能不足病人外，凡是正在应用或在6～12个月内曾应用激素治疗超过1～2周者，可在手术前2日开始改为氢化可的松静滴，每日100mg，手术当日给300mg，手术后每日100～200mg，直至手术应激过去后，便可停用。

　　(5)糖尿病 将病人血糖稳定于轻度升高状态(5.6～11.2mmol/L)、尿糖+～++就可以手术，不是非得降到正常再手术;任何一个糖尿病需要手术，无论是术前术后都改为胰岛素。

　　二、术后处理

　　1.引流 乳胶片引流，术后1～2天拔除;烟卷引流，术后72小时才能拔除，T型管需2周以上，如果拔管过早，纤维管道尚未形成，会使胆汁流入腹腔，发生腹膜炎。

　　2.卧位

　　(1)全身麻醉未清醒的应平卧，头偏向一侧，防止误吸。

　　(2)头颅手术无休克昏迷的用15-30度头高脚低位

　　(3)颈胸部手术 用高半坐位，有利于呼吸和引流

　　(4)腹部手术 用低半坐位，减少腹部张力

　　(5)休克的病人 用下肢抬高15-20度、头躯干抬高20-30度的体位。

　　卧位：全麻平;颈胸高;腹部低

　　3.、各种不适的处理

　　(1)疼痛 手术后最常见的症状

　　(2)恶心、呕吐 常为麻醉反应所致，麻醉作用消失后即可停止

　　(3)腹胀;(4)呃逆

　　4.、胃肠道

　　术后2-3天可以饮水、进流食(或肛门排气后也可以进流食)，7-9天进普通饮食。

　　5.缝线拆除

　　头、面、颈部在术后4～5天拆线，下腹及会阴部6～7天，上腹部、背部和臀部7～9天，四肢10～12天，减张缝线14天拆除。血流丰富拆线块;不丰富拆线慢!

　　头面颈45 ;下腹会阴7 ;胸上背臀9 ;两6四肢两7减(四肢两个6天、减张两个7天)

　　屈氏韧带分上下消化道;上消化道可能污染;下消化道是污染;

　　以上下消化道分污染和可能污染;

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