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第3节：外科病人的营养代谢(p769)

　　外科病人的营养需求

　　一、首先记住几个数字：25 30 35 4.18;

　　正常人每天每公斤体重需要25kcal热量

　　合并了严重的感染、创伤需要每天每公斤体重需要30-35kcal热量

　　1kcal=4.18KJ

　　营养状态的评定：体重、蛋白、淋巴细胞‘和血小板无关;

　　1.人体测量：体重、上臂周径;

　　2.三甲基组氨酸测定;

　　3.内脏蛋白测定，血清蛋白(白蛋白)转铁蛋白，前白蛋白;

　　4.淋巴细胞计数：周围血淋巴细胞计数可反映机体免疫状态;

　　5.氮平衡试验。血小板计数不是病人营养状态评定的依据。

　　这里记住三个词就可以了：体重，蛋白和淋巴细胞

　　二、创伤与感染的代谢变化与营养需求

　　对糖的利用率下降，容易发生高血糖、尿糖。

　　蛋白质分解加速，尿氮排出增加，出现负氮平衡。

　　糖异生活跃，脂肪分解明显加快。

　　创伤感或感染的病人，没有进食代谢蛋白质;

　　创伤感或感染的病人处理葡萄糖的能力下降

　　也就是说创伤感或感染的病人，代谢的是蛋白质

　　创伤感或感染后进食的病人，代谢的是葡萄糖;

　　外科病人的营养补充

　　肠内营养容易发生误吸的并发症;

　　肠外营养容易发生糖代谢异常和感染(感染的处理：拔出导管)的并发症;

　　一、肠外营养

　　1.适应证

　　(1)不能正常进食

　　(2)严重烧伤和严重感染

　　(3)溃疡性结肠炎

　　(4)坏死性胰腺炎

　　2.肠外营养的方法(途径)

　　(1)2周以内的(短期的)，采用周围静脉补给：3%～5%氨基酸和10%葡萄糖或氨基酸、10%～20%脂肪乳剂。

　　(2)长期的 应采用中心静脉插管，导管置入途径：颈内静脉和锁骨下静脉。

　　(3)氨基酸注射液内应含全部必需氨基酸和一定数量的非必需氨基酸，必须氨基酸和非必需氨基酸的比例一般应为1:2。

　　(4)每日营养液要求 氮(g)和热量之比为1：628～837kJ(1：150～200kcal)

　　3.并发症及防治

　　1.糖代谢异常包括胰岛素用量不当引起的高血糖和低血糖和葡萄糖用量过多引起的肝损害(脂肪肝)。所以要注意胰岛素用量及速度。

　　2.肠外营养本身的并发症如胆汁淤滞、胆泥及胆石形成、肝酶谱升高和肠屏障功能减退及继发性肠道细菌和内毒素移位和肠源性感染。

　　3.感染性并发症：导管性脓毒症

　　表现为突寒战、高热 发现后立即更换输液器和营养液，并分别抽血和取营养液作细菌培养，如果8小时后仍有发热，应拔去导管，如果24小时后发热仍不退，应采取用抗生素.

　　二、肠内营养

　　能肠内的绝不不用肠外营养，最常见的并发症为误吸，还可以有腹泻腹胀。

　　挤压综合征

　　1.挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受重物长时间挤压，在解除压迫后，出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾(酸中毒 所以需要补碳酸氢钠)为特点的急性肾功能衰竭。

　　2.肌红蛋白尿;是诊断挤压综合征的一个重要条件，所以只要出现肌红蛋白尿说的就是挤压综合征

　　一一对应(题眼)：肌红蛋白尿---挤压综合征

　　有明显酸中毒;

　　3.饮用碱性饮料，不能进食者，可用等渗盐水加入1.25%碳酸氢钠溶液静脉点滴。(结合上面的就可以明白)

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