第1单元 骨折概论
重点提示
本单元2000~2009年约考过40题,骨折临床表现及影像学检查l4题,骨折并发症8题,骨折的急救及治疗10题,骨折的愈合8题。本单元几乎每年必考,题量3~5题。出题点主要集中在骨折的临床表现及影像学检查方面,其次是急救与治疗,考生应该重点掌握,并发症与治疗也应了解。
考点串讲
一、骨折临床表现及影像学检查
1.全身表现
(1)休克:主要原因是出血,多见于骨盆、股骨骨折(2002)。
(2)发热:体温一般正常,血肿吸收时可低热,一般不超过38℃;开放性骨折高热,应考虑感染。
2.局部表现
(1)一般表现:局部疼痛、肿胀和功能障碍。
(2)特有体征:①畸形。②异常活动(2000、2004、2005、2007)。③骨擦音、骨擦感。
3.影像学检查 X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值。凡疑为骨折者均应常规进行X线拍片检查,一般应拍摄包括邻近一个关节在内的正、侧位片,必要时应拍摄特殊位置的X线片(2001、2002、2003、2008)。
二、骨折的并发症
1.早期并发症
(1)休克。
(2)脂肪栓塞综合征:可出现呼吸功能不全、发绀,甚至昏迷和死亡(2004)。
(3)重要内脏器官损伤:①肝、脾破裂。②肺损伤。③膀胱和尿道损伤:骨盆骨折所致。④直肠损伤:骶尾骨骨折所致。
(4)重要周围组织损伤:①重要血管损伤,如胭动脉、肱动脉等;②周围神经损伤,如桡神经、腓总神经等;③脊髓损伤,多见于脊柱颈段和胸腰段。
(5)骨筋膜室综合征:最多见于前臂掌侧和小腿,可导致缺血性肌挛缩和坏疽(2007)。
2.晚期并发症
(1)坠积性肺炎:长期卧床所致(2006)。
(2)压疮:长期卧床所致。
(3)下肢深静脉血栓形成:多见于骨盆骨折或下肢骨折。
(4)感染:多见于开放性骨折。
(5)损伤性骨化:又称骨化性肌炎,关节扭伤、脱位及关节附近骨折。特别多见于肘关节(2007)。
(6)创伤性关节炎:见于关节内骨折(2005)。
(7)关节僵硬。
(8)急性骨萎缩:好发于手、足骨折。
(9)缺血性骨坏死。
(10)缺血性肌挛缩(2007)。
三、骨折的急救及治疗
1.急救及急救固定的目的
(1)急救的目的:用最为简单有效的方法抢救生命、保护患肢、迅速转运,以便尽快得到妥善处理。急救过程包括(2002):①抢救休克。②包扎伤口:开放性骨折,伤口出血绝大多数可用加压包扎止血;大血管出血,采用止血带止血。③妥善固定(2007)。④迅速转运。
(2)急救固定的目的:①避免骨折端在搬运过程中损伤周围重要组织。②减少骨折端的活动,减轻病人疼痛。③便于运送。
2.骨折的治疗 治疗原则(2000、2001、2004、2005、2008)如下。
(1)复位:将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系。
(2)固定:维持在复位后的位置,骨折愈合的关键。
(3)康复治疗:早期功能锻炼。
3.常用的复位及固定方法
(1)常用的复位方法:①手法复位:又称闭合复位。②切开复位。
(2)常用的固定方法:①外固定。主要用于手法复位后。小夹板固定,石膏绷带固定,外展架固定,持续牵引,外固定器。②内固定。多用于切开复位后。
4.复位标准
(1)解剖复位:骨折段恢复正常的解剖关系,对位和对线完全良好。
(2)功能复位:骨折段虽未恢复正常的解剖关系,但愈合后对肢体功能无影响。其复位标准是:
①骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。②缩短移位在成人下肢骨折不超过1cm;儿童下肢缩短在搬以内时,可自行矫正(2009)。③成角移位:下肢骨折向前或向后成角,与关节活动方向一致时,可自行矫正;侧方成角移位,与关节活动方向垂直时,须完全复位。上肢骨折时肱骨干稍有畸形,不影响功能;前臂双骨折则要求对位、对线均好(2009)。④长骨干横行骨折,骨折端对位至少达l/3,干骺端骨折至少应对位3/4(2006、2007、2009)。
5.开放性骨折的治疗(2009)
(1)术前检查与准备。
(2)清创时间:原则上越早越好,一般认为在伤后6~8h,少数病例可在伤后12~24h,甚至个别病例超过24h还可进行清创。
(3)清创的要点:①清创。清洗;切除创缘皮肤1~2mm:切除损伤严重的关节韧带和关节囊;尽量保留骨外膜;处理骨折端;再次清洗。②组织修复。固定;重要软组织修复;创口引流:硅胶管,24~48h后拔除。③闭合创口。直接缝合;减张缝合和植皮术;延迟缝合;皮瓣移植。
四、骨折的愈合
1.骨折的愈合过程
(1)愈合过程:①血肿机化演进期。伤后6~8h,凝血系统被激活,骨折断端的血肿凝结成块。骨折端释放内源性生长因子,向成骨细胞转化。肉芽组织内发生纤维连结,约在骨折后2周内完成。骨外、内膜的成骨细胞增生,形成骨样组织,并逐渐延伸增厚(2003、2004)。②原始骨痂形成期(2002)。骨样组织逐渐骨化,形成新骨,即膜内成骨,分别称为内、外骨痂。软骨内成骨,形成环状骨痂和髓腔内骨痂,即连接骨痂;其与内、外骨痂相连,形成桥梁骨痂,标志着原始骨痂形成。一般需4~8周(2007、2008)。③骨板形成塑形期。死骨清除、新骨形成,原始胃痂被板层骨替代,在骨折部位形成骨性连接,需8~12周。
(2)临床愈合标准:①局部无压痛及纵向口巳蚩痘。②局部无异堂适兹。③x线片显示骨折处有连接性骨痂,骨折线已模糊。④拆除外固定点萎上肢能向前平举1kg重物持续达1min,下肢能平地连续步行3min并不少于30步,连续2周骨折处不变形。
2.影响骨折愈合的因素
(1)全身因素:①年龄(2005)。②健康状况。
(2)局部因素:①骨折的类型和数量。螺旋形和斜形骨折愈合快,横形骨折愈合慢。②骨折部位的血液供应:两骨折端血液供应均较好,多见于干骺端骨折,愈合快。一端供应较差,如胫骨干中、下1/3骨折,滋养动脉断裂,愈合较慢(2006)。两骨折端血液供应均差,如胫骨中、上段和中、下段同时骨折,则上段较下段愈合快。完全失去血液供应:易发生缺血性坏死。③软组织损伤程度。④软组织嵌入。⑤感染。
(3)治疗方法的影响:①反复多次手法复位不利于愈合。②切开复位时软组织和骨膜剥离过童。③清创时过多摘除碎骨片。④持续牵引力过大致骨折端分离。⑤固定不牢固(2007)。⑥过呈和不恰当的功能锻炼。
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