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第2单元 上肢骨折

　　重点提示

　　本单元2000～2009年约考过25题。锁骨骨折3题，肱骨干骨折5题，肱骨髁上骨折6

　　题，桡骨下端骨折5题。本单元几乎每年必考，题量2～5题。出题点主要集中在骨折的并发症方面，其次是分类与典型体征，考生应该重点掌握，并发症与治疗也应了解。

　　考点串讲

　　一、锁骨骨折

　　1.临床表现 肿胀、瘀斑，肩关节活动使疼痛加剧，病人常用手托住肘部，头部向患侧偏斜。检查时，可扪及骨折端，有局限性压痛、骨摩擦感。无移位和儿童青枝骨折，上胸部正位x线拍片是不可缺少的检查方法(2003)。

　　2.治疗

　　(1)成人无移位和儿童青枝骨折，仅用三角巾悬吊患肢3～6周(2005、2008)。

　　(2)有移位的中段骨折，手法复位，横形8字绷带固定。

　　(3)以下情况，行切开复位内固定：①不能忍受8字绷带固定的痛苦。②复位后再移位，影响外观。③合并神经、血管损伤。④开放性骨折。⑤陈旧骨折不愈合。⑥锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂。

　　二、肱骨外科颈骨折

　　1.解剖概要 肱骨外科颈为肱骨大、小结节移行为肱骨干的交界部位，骨松质和骨密质的交接处，解剖颈下2～3cm，有臂丛神经、腋血管经过(2000、2002、，2003、2007)。

　　2.分型与治疗

　　(1)分型：①无移位骨折。有裂缝骨折和嵌插骨折。②外展型骨折。间接暴力引起，跌倒时手掌着地，患肢处于外展位。③内收型骨折。间接暴力引起。④粉碎性骨折。多于强大暴力所致。

　　(2)治疗：①无移位骨折。不需手法复位，三角巾悬吊上肢3～4周即可开始功能锻炼。

　　②外展型骨折。手法复位和小夹板固定。⑧内收型骨折。以手法复位和小夹板固定为主，手法复位失败、陈旧骨折不愈合行切开复位内固定(2007)。④粉碎性骨折。严重粉碎性骨折，若病人年龄过大，全身情况很差，三角巾悬吊，任其自然愈合。难以手法复位时手术治疗，切开复位钢板内固定术，术后4～6周开始肩关节活动(2005)。青壮年的严重粉碎性骨折，可做尺骨鹰嘴外展位牵引，辅以手法复位，小夹板固定。

　　三、肱骨干骨折

　　1.并发症

　　(1)神经损伤：以桡神经损伤为最多见，出现垂腕，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍，手背桡侧皮肤感觉减退或丧失(2000、2007、2008)。

　　(2)血管损伤。

　　(3)骨折不连接。

　　(4)肩肘关节功能障碍。

　　2.治疗 大多数肱骨干横形骨折或短斜形骨折可采用非手术疗法。

　　(1)手法复位，外固定：①麻醉。②体位：仰卧位。③牵引。④复位。⑤外固定：小夹板或石膏固定。

　　(2)切开复位，内固定：①手术指征。反复手法复位失败，骨折端对位对线不良，影响愈后功能;有分离移位或软组织嵌入;合并神经、血管损伤;陈IH性骨折不愈合;影响功能的畸形愈合;同一肢体有多发性骨折; 8～12h内污染不重的开放性骨折。②手术方法。麻醉;体位：仰卧位;切口与暴露;复位与固定。

　　(3)康复治疗：早期锻炼，复位2～3周后主动运动，6～8周后加大活动量，可配合理疗、体疗及中医、中药治疗等。

　　四、肱骨髁上骨折

　　1.好发年龄 多发生于10岁以下儿童。

　　2.分型及临床表现

　　(1)伸直型肱骨髁上骨折：肘部疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘部向后突出并处于半屈位。检查时，局部压痛，有骨摩擦音及假关节活动，肘前方可扪及骨折端。近折端向前下移位，远折端向上移位，骨折线由前下斜向后上，肘后三角关系正常(2005、2007)。

　　(2)屈曲型肱骨髁上骨折： 局部疼痛、肿胀，肘后凸起，皮下瘀斑，检查时肘上方压痛，后方可扪及骨折端。X线拍片发现近折端向后下移位，远折端向前移位，骨折线呈由前，上斜向后下的斜形骨折。可形成开放性骨折，可出现尺侧、桡侧移位。

　　3.并发症

　　(1)前臂肌筋膜综合征：即Vo1kmaIul缺血挛缩症(2007)。

　　(2)肘内翻畸形。

　　(3)神经损伤：以正中神经损伤多见(2000)。

　　五、桡骨下端骨折

　　1.分型及典型体征

　　(1)伸直型骨折(Colles骨折)：多为腕关节处于背伸位、手掌着地、前臂旋前时受伤。型面看呈“银叉”畸形，正面看呈“枪刺样”畸形。x线拍片可见骨折远端向桡、背侧移位，近端掌侧(2000,2001,20002)。

　　(2)屈曲型骨折(Smith骨折或反Colles骨折)：常由腕关节处于屈曲位、手背着地受伤引起。x线拍片可见骨折远端向掌、桡侧移位，近端背侧移位(2007)。

　　(3)桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位(Barton骨折)：桡骨远端骨折的一种特殊类型。腕关节背伸、手掌着地、前臂旋前受伤时，表现为与Colles骨折相似的“银叉”畸形及相应的体征，x线拍片可见桡骨下端掌侧关节面骨折及腕骨向掌侧移位。腕关节处于屈曲位、手背着地受伤引起时，与上述表现相反。

　　2.治疗

　　(1)伸直型骨折：以手法复位外固定(小夹板或石膏固定)治疗为主，部分需手术，早期进行手指届伸运动。

　　(2)屈曲型骨折：主要采用手法复位，夹板或石膏固定。复位后不稳定者行切开复位，钢板或钢针内固定。

　　(3)桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位：首先采用手法复位，夹板或石膏固定，复位后不稳定者行切开复位，钢板或钢针内固定。

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