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　　第3单元 下肢骨折

　　重点提示

　　本单元2000～2009年约考过l9题。股骨颈骨折11题，胫骨平台骨折8题。本单元几乎每年必考，题量2～3题。出题点主要集中在成人股骨头的血供方面，其次是胫骨平台骨折的分型，考生应该重点掌握。

　　考点串讲

　　一、股骨颈骨折

　　1.成人股骨头的血供

　　(1)股骨头圆韧带内的小凹动脉，提供股骨头凹部的血液循环。

　　(2)股骨干滋养动脉升支。

　　(3)旋股内、外侧动脉分支，旋股内侧动脉分为骺外侧、干骺端上侧和下侧动脉，其中骺外侧动脉供应股骨头2/3～4/5的血液，旋股内侧动脉损伤是致股骨头坏死的主要原因，旋股外侧动脉供应股骨头小部分血液循环(2001)。

　　2.分类

　　(1)按骨折部位分：①股骨头下骨折。易并发缺血性骨坏死(2000、2003、2005)。②经股骨颈骨折。③股骨颈基底骨折。

　　(2)按x线表现分：①内收骨折。Pauwells角>50°不稳定型骨折。②外展骨折。Pauwells

　　角<30°，稳定型骨折(2004)。

　　(3)按移位程度分：①不完全骨折，骨完整性仅有部分出现裂纹。②完全骨折但不移位。③完全骨折部分移位。④完全移位骨折。

　　3.临床表现 中老年人有摔倒受伤史，髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。患肢外旋畸形，一般在45°～60°，若达到90°，应怀疑转子问骨折。患肢短缩，伤后少有髋部肿胀及瘀斑，可有局部压痛及轴向叩击痛(2002)。

　　4.治疗

　　(1)非手术疗法：适用于无明显移位，稳定性骨折，年龄过大，全身情况差，或合并严重疾病者。穿防旋鞋，下肢皮肤牵引，卧床6～8周，进行功能锻炼。

　　(2)手术疗法：①指征。内收型和有移位骨折;65岁以上，股骨头下骨折;青少年股骨颈骨折;股骨颈陈旧骨折不愈合。②手术方法。闭合复位内固定;切开复位内固定;人工关节置换术：适用于全身情况尚好的高龄病人，已合并骨关节炎或股骨头坏死者(2008)。

　　二、股骨干骨折

　　1.并发症

　　(1)神经、血管损伤：胫神经、腓总神经，胭动脉、胭静脉。

　　(2)休克(2008年)。

　　(3)下肢感觉障碍。

　　(4)感染。

　　(5)骨不连。

　　2.治疗

　　(1)非手术治疗：适于稳定的骨折，用手法复位，夹板固定，持续牵引。成人采用Braun架固定或Thomas架平衡持续牵引，3岁以内儿童采用垂直悬吊皮肤牵引(2000)。

　　(2)手术治疗：①指征。非手术治疗失败;多处骨折(2000);合并神经、血管损伤(2000、2006、2007);不宜长期卧床的老年人(2000);陈旧性骨折或畸形愈合;无或污染轻的开放性骨折。②方法。切开复位，加压钢板螺钉内固定;切开复位，带锁髓内钉固定(2000)。

　　三、胫骨平台骨折

　　1.分型

　　(1)单纯胫骨外髁劈裂骨折。

　　(2)外髁劈裂合并平台塌陷骨折。

　　2.治疗

　　(1)单纯劈裂骨折无明显移位，采用下肢石膏托固定4～6周;移位明显者，切开复位，骨松质螺钉内固定或支撑钢板固定。

　　(2)伴有平台塌陷的劈裂骨折，应切开复位，植骨，骨松质螺钉内固定。

　　(3)胫骨髁中央的塌陷骨折，1cm以内的塌陷，下肢石膏固定4～6周;超过lcm或有膝关节不稳定者，手术切开复位，植骨，石膏固定4～6周。

　　(4)无移位的胫骨内侧平台骨折只需石膏固定4～6周;伴骨折塌陷，合并韧带损伤者，应切开复位，植骨，石膏固定4～6周。

　　(5)不稳定骨折，切开复位，用螺栓或骨松质螺钉内固定。

　　(6)不稳定骨折，非手术疗法难以奏效，切开复位，用髁钢板或T形钢板固定。

　　四、胫腓骨骨折

　　1.解剖概要 胫骨位于皮下，胫骨干横切面呈三棱形，在中、下1/3处，变成四边形，二者交界处是骨折的好发部位(2002、2003、2005、2007);胫后大动脉、胭动脉、腓总神经经过。胫骨上下端关节面平行;小腿的肌筋膜、胫骨、腓骨、胫腓骨间膜构成四个筋膜室;营养血管从上、中1/3交界处进入骨内，同时下1/3胫骨几乎无肌肉附着，由胫骨远端获得的血液较少(2001、2004)。

　　2.并发症

　　(1)失血性休克。

　　(2)神经、血管损伤。

　　(3)创伤性关节炎。

　　(4)骨折延迟愈合和骨不连。

　　(5)关节僵直。

　　(6)慢性骨髓炎。

　　(7)深静脉血栓形成。

　　(8)骨筋膜室综合征、肌缺血坏死：胫骨中1/3骨折易发生(2001)。

　　3.治疗

　　(1)无移位者小夹板或石膏固定。

　　(2)有移位者手法复位，小夹板或石膏固定。

　　(3)不稳定的胫腓骨干双骨折，根骨结节牵引，手法复位，小夹板固定。

　　(4)不稳定的胫腓骨干双骨折在以下情况下需切开复位内固定。①手法复位失败。②严重粉碎性骨折或双段骨折。③污染轻，受伤时间短的开放性骨折。

　　(5)单纯胫骨干骨折，石膏固定6～8周;伴胫腓上、下关节分离时，石膏固定3～4周。

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